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【病例报告】腺样囊性癌肺转移一例报告及文献复习

2021年05月07日

来源：中华转移性肿瘤杂志

通信作者 /Corresponding author/

刘原照

北京医院放疗科主任医师,硕士研究生导师

国家肿瘤微创产业联盟立体定向放疗专委会主委
中国生物医学工程学会精确放疗技术委员会副主任委员
吴阶平医学基金会肿瘤放疗专业委员会常委
北京医学会放射肿瘤学会委员、中枢系统肿瘤学组副组长
北京医学奖励基金会肿瘤多学科诊疗专家委员会秘书长、腺样囊腺癌学组副组长
《中国微创外科杂志》编委
北京市评标专家
北京市病历质量评审专家

目的分析腺样囊性癌伴肺转移的临床特点和治疗情况，提高对腺样囊性癌的认识。

方法通过1例腺样囊性癌肺转移病例，结合文献对治疗方案选择、放疗剂量和肺转移的治疗3个方面进行了分析和综述。

结果本例腺样囊性癌患者采用了手术联合放疗方案，术后放疗予瘤床区域同步加量达75Gy，随访过程中出现双肺多发转移灶。采取立体定向放疗后部分缓解，未出现严重的放疗相关并发症。

结论腺样囊性癌在治疗上应评估患者病情，可行手术的应行根治性切除术联合术后放疗，通常放疗剂量需≥60Gy，切缘阳性者可适当增加放疗剂量。易发生肺转移，如不适合手术或患者不愿意行手术治疗的可采用立体定向放疗。

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma， ACC）是一种相对少见的肿瘤，约占头颈部恶性肿瘤的1%，占所有涎腺来源恶性肿瘤的10%^［1-2］。其生长较为缓慢，局部扩散和区域淋巴结阳性比率较低，但具有侵神经特性，常沿神经鞘侵犯，晚期可破坏骨壁而侵入鼻咽及颅底^［3］。ACC易发生远处转移，占小涎腺肿瘤转移中的50%，远处转移最常见的部位为肺、骨骼和肝^［4］。现报道一例就诊于我院右侧上颌窦腺样囊性癌伴肺转移的患者。

病例介绍

患者男，77岁，10年前因“右面部麻木2年，右鼻塞9个月”于2012年8月7日就诊我院。临床表现为逐渐加重的右侧鼻塞，伴右上唇麻木感、张口略受限，自觉嗅觉减退，无脓涕、血涕、头晕、头痛等。完善鼻窦CT示右侧上颌窦肿瘤，侵犯眶下壁、筛窦、蝶窦、鼻腔及鼻咽部，眼下直肌、翼腭窝及颞下窝受累。鼻内镜下可见右上颌窦充满粉白色肿物、部分包膜完整，钩突处明显膨出，右中鼻甲后端、鼻咽部、下鼻道均可见肿物，上颌窦内肿物有黄色液体分泌物，肿物血供丰富。活检病理诊断腺样囊性癌。行右上颌窦肿物清除术，术后病理诊断（右上颌窦）腺样囊性癌。2012年9月予同步加量放疗。第1阶段照射右侧上颌窦、鼻腔、眼眶，双侧鼻腔、双侧筛窦，剂量54Gy（180cGy/次，共30次）；第2阶段照射右侧上颌窦，剂量75Gy。后定期随诊复查，头颅MRI显示右侧上颌窦内软组织密度影较前缩小。2016年3月查胸部CT提示双肺多发转移，于2016年3月3日开始行肺内转移灶放疗56Gy（800cGy/次，共7次），同步予尼妥珠单抗。定期随诊复查胸部CT示双肺多发结节，部分较前缩小。肺部病灶部分缓解。2018年9月9日患者因小脑萎缩及肺部感染过世。

讨论

多项研究显示，ACC发病高峰在中年，女性更为常见，复发率高^［5］。但由于ACC临床病程缓慢，即便复发，患者仍可存活数年。有关ACC患者预后的研究报道各不相同，主要与研究质量和随访时长有关。在欧洲的一项大样本研究中头颈部ACC的10年生存率为65%^［6］。Weert等^［7］报道的105例ACC患者5年、10年、20年生存率分别为68％、 52％、 28%。Huang等^［8］报道的3年总生存率、无复发生存率分别为84.6％、 58.2%，复发后生存率为26.4％， 15年总生存率、无复发生存率分别为24.5％、 22.6%。

ACC的治疗选择上，需综合考虑肿瘤部位、分期和不同组织学分级^［9］。目前，ACC治疗的“金标准”是全面评估病情后对可以手术切除的行根治性手术切除并术后放疗。局限性ACC的首选治疗方法是手术，对于可行手术切除的肿瘤需进行完全切除并使手术切缘阴性。但尽管行根治性切除手术，ACC的5～10年复发率仍高达30%～75%。可能原因是ACC具有浸润倾向，常侵及邻近组织，尤其是沿神经侵袭，手术切缘阴性往往较难实现，同时对解剖困难的部位无法完全切除也是ACC的一个常见问题。有报道在颅底ACC中手术切缘阳性率高达80%^［10］。在这种情况下，术后放疗可作为一种有效的辅助治疗手段^［11］。Garden等^［12］报道了在美国安德森癌症中心接受了手术联合术后放疗的198例ACC患者，所有患者术中均无肉眼肿物残留，但仍有83例（42%）镜下切缘阳性，55例（28%）距肿物边缘≤5mm或可疑，其余患者切缘阴性；10年局控率为86%，其中手术切缘阳性组77%、近切缘组92%、切缘阴性组达93%；切缘阳性患者接受56Gy或更高剂量的放疗可以提高局部区域控制率（88%∶49%, P=0.006）。Matsuba等^［13］报道了76例ACC患者接受手术或手术联合放疗，手术联合放疗的10年局部区域控制率为83%，而单纯手术组仅25%。Mendenhall等^［14］比较了手术联合放疗和单纯放疗的疗效，结果显示手术联合放疗组和单纯放疗组的5年局控率分别为56%和43%，总生存率分别为77%和69%。Miglianico等^［15］纳入102例ACC患者的研究同样显示，手术联合放疗的5年局控率显著高于单纯手术组（78%∶44%，P＜0.01)；但两组患者5年无进展生存率和5年总生存率均相近，这可能与远处转移比例高（31%）以及患者局部复发后经挽救治疗仍可有较长的生存期有关。但也有一些学者认为，术后放疗仅可以延缓但不能预防复发^［16］，随着长期随访局部复发仍会发生，而且ACC远转率较高，术后放疗对预后的作用尚需进一步研究。对于本例患者来说，术前评估鼻窦CT显示上颌窦肿瘤侵犯范围广泛，右侧眶下壁、筛窦、蝶窦、鼻腔及鼻咽部，眼下直肌、翼腭窝及颞下窝均有受累，术中受解剖部位限制无法完全切除，本例患者联合了术后放疗，局部区域控制良好，改善了预后。

ACC放疗剂量上，NCCN指南推荐对于中级或高级别ACC或手术切缘阳性者，术后放疗剂量应不低于60Gy^［17-18］。Choi等^［19］回顾性分析了88例ACC患者，其中64例（72.7%）接受了术后放疗，总剂量达59.4Gy分33次或56～60Gy分28～30次，对于切缘阳性的给予同步加量5.4～6.0Gy分3次；结果显示≥59Gy较＜59Gy局控率更好（HR =0.345， P =0.025）；当放疗剂量不足59Gy时，手术联合术后放疗较单纯手术无获益。Amit等^［20］的报道中，90例接受术后放疗的ACC患者，≥60Gy的无瘤生存期为（40±18.87）个月，显著高于＜60Gy的（13±3.4）个月（P =0.01）。Takebayashi等^［21］纳入103例ACC患者的回顾性研究中，≥60Gy和＜60Gy的3年生存率分别为97.2%和85.3%。另有多项研究证据同样显示≥60Gy可显著提高局控率、无瘤生存和总生存率，而＜60Gy是局部区域复发的独立危险因素（P =0.0004）^［22］。中国医学科学院肿瘤医院的一项研究纳入46例鼻咽腺样囊性癌患者，仅行单纯放疗者原发灶的中位剂量给予77Gy（56～100Gy), 5例患者在常规放疗后因肿瘤残存行挽救性手术治疗，其原发灶中位剂量为60Gy（50～70Gy), 12例患者术后辅助放疗，原发灶中位剂量为70Gy（60～80Gy）^［23］。综合以上研究，应给予ACC足够的放疗剂量才能保证较好的放疗疗效，通常放疗剂量应≥60Gy，切缘阳性者可适当增加放疗剂量。本例患者手术未完全切除，术后放疗予瘤床区域同步加量，剂量达75Gy，治疗效果较好。在放疗后的复查中显示肿物较前缩小，且在发病后6年的随访中原发灶控制良好，并未见严重的头颈部放疗并发症。

ACC肺转移的治疗剂量和疗效：ACC患者长期生存率低与肿瘤的远处转移相关^［24］，大约40%的ACC会出现转移^［15］，发生远处转移最常见的部位是肺^［25］。但ACC肺转移患者的治疗尚存在难点，暂无有效的治疗方法^［26］。部分研究者认为，行肺转移灶切除术利于患者预后。Girelli等^［27］通过回顾性分析109例ACC伴肺转移患者，完全切除转移灶后患者的5年生存率达69.5%。该项研究同样指出，对原发性肿瘤治疗后出现肺转移时间间隔超过36个月的患者，行肺转移灶切除术预后较好。但手术需在可实现完全切除的情况下进行，还应考虑肺外疾病及患者一般情况是否可以耐受。也有研究者认为肺部转移灶切除术不能提高生存率，Bobbio等^［28］对50例ACC患者进行了长达26年的随访，其中20例出现肺部转移，9例患者行肺转移灶切除术，11例未接受手术，其中7例为多发转移灶，3例既往有肺部病变病史无法完全切除，1例患者拒绝手术；20例患者的5年、10年生存率分别为69％、 50%，其中行肺转移灶手术和未行手术预后无差别（P =0.81）。Locati等^［29］的研究同样显示ACC伴肺转移患者手术和不行手术（放疗或化疗或未治疗）相比无生存差异。另外，ACC患者伴肺部转移的转移灶通常是多发的，往往不适合手术治疗^［30］。随着近年来放疗技术的发展，体部立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy， SBRT）具有高度适形性、分割次数少、靶区剂量高、周围组织所受剂量少等特点，在肺转移灶治疗中发挥越来越重要的作用。Norihisa等^［31］回顾性分析了SBRT治疗肺寡转移灶的疗效，结果显示SBRT治疗后患者2年总生存率与行肺转移灶手术相当，推荐不适合手术的肺转移患者可行SBRT。多发肺转移也可以采用多次SBRT。但ACC伴肺转移的放疗疗效报道罕见，目前尚无定论。Locati等^［28］认为姑息性放疗适用于有症状或病情逐渐进展而无法控制的患者，对肺原发病灶给予48Gy，肺转移灶给予60Gy，患者耐受良好；SBRT剂量60Gy较48Gy可提高局控率同时不增加肺不良反应。本例患者于术后第4年发现双肺多发转移灶，考虑到患者高龄及双肺多发病灶不宜手术，采取放疗方案为56Gy分7次，放疗后复查胸部CT显示双肺多发结节较前缩小，肺部病灶达部分缓解；随访过程中无肿瘤进展，最后因小脑萎缩及肺部感染过世。

综上所述，本文通过1例上颌窦腺样囊性癌伴肺转移的病例，对腺样囊性癌治疗方案的选择、放疗剂量及肺转移的治疗进行探讨。腺样囊性癌在治疗上应评估患者病情，可行手术的应行根治性切除术联合术后放疗，通常放疗剂量需≥60Gy；治疗后密切随访，如出现肺转移但不适合手术或患者不愿意行手术治疗的可采用SBRT。但因腺样囊性癌是一种罕见肿瘤，有关腺样囊性癌尤其伴肺转移的治疗报道仍较少，其临床治疗仍需大样本研究和长期随访观察。

参考文献（略）

本文首发于《中华转移性肿瘤杂志》2021年第1期。未经授权禁止转载。

引用本文: 高粹, 刘原照. 腺样囊性癌肺转移一例报告及文献复习 [J] .中华转移性肿瘤杂志,2021,04(1):50-53. DOI:10.3760/cma.j.cn101548-20201013-00150.

责任编辑：肿瘤资讯-亚楠
排版编辑：肿瘤资讯-亚楠

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