2021年4月23日，2021中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在北京盛大召开，本次CSCO指南的更新结合了国内外最新的循证医学证据，以期使得国内的肿瘤临床治疗能够朝着更加规范化的方向发展。其中，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授进行了《2021版CSCO前列腺癌诊疗指南更新要点解读》的分享，【肿瘤资讯】对重要内容进行梳理。
叶定伟教授
叶定伟教授作为CSCO前列腺癌诊疗指南2020版的工作组组长，指出《2021版CSCO前列腺癌诊疗指南》的更新原则主要包括四个方面：循证证据、与时俱进；精准医学，诊断先行；药物可及，治疗价值；本土数据，引领指南。整个最新版指南的修订从2021年3月12日的启动会开始，经过两轮内部讨论会和定稿会，最终2021年7月10日将完成发布以及正式出版。
在《2021版CSCO前列腺癌诊疗指南》中，根据前列腺癌的疾病特点，加入了“CSCO前列腺癌诊疗指南（2021版）更新要点（与2020版对比）”的内容，以便利于大家了解最新版指南和去年指南的不同，其中具体内容包括：
前列腺癌多学科（MDT）诊疗模式
强调了前列腺癌患者参加临床试验的重要性，临床试验可能带给患者更好的治疗机会，应大力提倡前列腺癌患者经评估后参加临床试验。
强调了网络多学科诊疗模式（MDT）的重要性，基于网络的远程医疗可以帮助患者获得快速、及时、无差别的治疗意见。
前列腺穿刺感染相关并发症
强调了穿刺感染相关并发症及应对策略。一项发表于Journal of Urology、纳入了7项随机研究的荟萃分析表明，与经会阴活检相比，经直肠活检后的感染并发症明显更高（证据级别1a）。另一项纳入了8项随机对照研究的荟萃分析表明，在活检前使用聚维酮碘制剂，除预防性抗菌外，还可显著降低感染并发症的发生率（证据级别1a）。此外，一项纳入了11项研究的荟萃分析表明，与安慰剂/对照组相比，使用预防性抗生素后，经直肠前列腺活检术后感染显著减少（5.6% vs 11.6%，证据级别1a）。
与经会阴活检相比，经直肠穿刺感染并发症更高
基因检测与液体活检
由于TP53在中国激素敏感前列腺癌中突变发生率为22.3%，已经成为前列腺癌中的核心突变，较常合并其他基因突变，而且TP53突变患者预后较差，对阿比特龙或恩杂鲁安治疗不敏感，因此，指南检测内容中Ⅲ级推荐新增TP53。
同时，依据2021年V2版美国国立癌症综合网络（NCCN）指南对基因检测人群的推荐，对于转移性前列腺癌患者推荐肿瘤HRR突变检测，局限期患者可以考虑肿瘤HRR突变检测。
来自TRITON2、TRITON3研究及临床实践的样本显示，在转移性前列腺癌中，血浆样本检测成功率高［94%血浆循环肿瘤细胞（ctDNA）样本检测成功］，而且BRCA1/2突变组织和血浆检测高度一致（配对样本92例，检测总体一致性为97%）。不仅如此，在Profound研究中组织和血浆样本检测高度一致（阳性一致率为81%，阴性一致率为92%），两者检测的药物疗效数据也相似。因此，在新版指南中更新了以制定治疗决策为目的的患者类型为转移性前列腺癌，推荐检测样本类型为组织样本＋血浆ctDNA样本。
2021版指南中前列腺癌基因检测和液体活检
局限性前列腺癌的治疗
以往分为了低危、中危、高危，在新版指南中引入了极低危的推荐，虽然早期的研究表明经尿道前列腺电切术（TURP）在近距离放射治疗（BT）前可导致较高的尿失禁发生率，但是，根据2020年发表的最新文献显示既往接受过TURP的患者可以接受近距离放射治疗，而不会增加尿道不良反应。因此，对于局限性极低危、低危及部分经过选择的中危前列腺癌患者，更新为：若无近期经尿道前列腺切除史且国际前列腺症状（IPSS）评分良好的患者，可以推荐行低剂量近距离放射治疗。
新版指南中前列腺癌复发风险分层
转移性激素敏感性前列腺癌的治疗
推荐雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的联合治疗：2020年发表的荟萃分析表明，对于激素敏感性的转移性前列腺癌患者，以ADT为基础的联合治疗较单纯的ADT治疗更有效，同时2021版欧洲泌尿外科学会（EAU）指南也强调，对于首诊为M1的患者，若无联合治疗的禁忌证，有足够的预期寿命从联合治疗中获益，且愿意接受副作用增加的风险，请勿为其进行单独的ADT治疗，应在ADT的基础上联合其他治疗。因此，2021版CSCO指南对于转移性患者将不再推荐单纯ADT治疗。
更新了2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）上公布的STAMPED研究（Arm G）6.1年的随访结果，相较于单纯ADT组，ADT联合阿比特龙可显著改善转移性激素敏感性前列腺癌患者的中位无转移生存（6.2年 vs 3.6年）以及总生存（6.6年 vs 3.8年）。
转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗
基于2021年V2版NCCN指南的修改，对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的诊疗章节的表格进行了重绘，由于mCRPC阶段治疗方案繁杂，之前的“一线、二线、三线”的描述方式不足够描述清楚各类方案之间的序贯关系，所以采用既往是否接受过新型内分泌治疗/化疗取代传统的一线、二线描述的分类方法，更加清晰直观的指导不同阶段mCRPC患者的治疗。
mCRPC的诊疗
预防和治疗骨相关事件
一项Ⅲ期临床试验对比了地舒单抗和唑来膦酸治疗mCRPC的有效性和安全性，地舒单抗相较唑来膦酸可以显著延缓或预防骨相关事件的发生，首次骨相关事件发生事件延迟3.6个月（P=0.008），平均骨相关事件数减少18%（P=0.008）。因此，在新版指南中地舒单抗作为mCRPC骨转移患者预防骨相关事件药物治疗地位由Ⅱ类推荐上升到Ⅰ类推荐。
基于中国学者/中国人群的研究
复旦大学附属肿瘤医院2021年发表在Nature Reviews Urology的亚洲人群前列腺癌筛查综述显示，中国人群推行前列腺癌筛查策略之后，前列腺癌的5年生存率每年提升仅3.7%，5年生存率仅为69.2%。因此，在“前列腺癌筛查”章节中完善了中国人群的流行病学数据；该综述也揭示了DDR基因胚系突变在中国转移性、局限性、局限高危前列腺癌人群中的发生比例，分别为12％、10%和8.1%，并且单核苷酸多态性和前列腺癌发病风险相关，全基因组研究显示东亚与欧洲人群存在较大差异。因此，在新版指南中补充了“基因检测和液体活检”中“遗传咨询”的数据；该综述指出亚洲人口老龄化加剧，中国是其中人口老龄化现象严重的国家之一，因此，在“预期寿命和健康状况评估”中，强调了在前列腺癌治疗中，对患者进行适当的评估，根据患者的功能状态而不是年龄来调整治疗方案以及监测不良事件尤为重要；该综述也指出亚洲转移性前列腺癌患者使用阿片类止痛药物的比例低于北美患者，因此，在“转移性去势抵抗性前列腺癌诊疗”中，依据《2020版前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识》中的推荐，在新版指南中添加了止痛药物使用的原则和规范。
山东齐鲁大学的研究揭示了TP53基因在我国转移性激素敏感性前列腺癌患者中的突变发生率为22.3%，为我国这类患者的基因突变谱再添佐证。
复旦大学附属肿瘤医院的一项基于中国人群的研究表明，当前列腺健康指数（PHI）切点值分别为<27、27～36、36～55和≥55时患者罹患前列腺癌的概率分别是9.4％、16.3％、20.8％和66.4%。
华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、新华医院、瑞金医院等多中心研究显示在中国人群中，PHI可以帮助提高50岁以上、直肠指检阴性且前列腺特异抗原（PSA）2～10ng/ml患者的临床有意义前列腺癌的检出率，检验效能优于单用游离PSA（fPSA）值。
总体而言，随着前列腺癌各大研究结果的公布，循证医学证据的日渐丰富，CSCO前列腺癌诊疗指南也将不断迭代，力争为我国前列腺癌患者提供获益最大的诊疗推荐。
排版编辑：MJ
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