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“慢”例集｜慢粒二线选择尼洛替尼，快速达到深度缓解，停药2.5年维持无治疗缓解

2021年05月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的出现显著改善了慢性粒细胞白血病（CML）的生存和预后，一代TKI伊马替尼在治疗CML中取得了良好的疗效，但有4%～8%的患者伊马替尼不耐受。对伊马替尼不耐受的患者，需要及时转换为二代TKI治疗。本例为一例低危CML患者，一线选择伊马替尼治疗出现疼痛及脸部浮肿等不耐受表现，影响患者生活质量，同时患者有强烈停药意愿，因而早期转换为二代TKI尼洛替尼治疗。转换后患者快速达到深度分子学反应（DMR），在达到DMR 2年后开始停药，停药2.5年。该患者至今一直维持在主要分子学反应（MMR）水平以上。该病例提示对于低危年轻有停药需要的患者，可优先考虑二代TKI治疗可使患者快速达到DMR，更早实现无治疗缓解。

李丽敏

主任医师

南方科技大学医院
血液内科学科副主任
《中华细胞与干细胞杂志》通讯编委
中华血液学分会造血干细胞移植组分会委员
中华医学会内科学分会青年委员
中国医师协会儿童血液肿瘤专委会委员
综合医院中医药工作委员会常务理事
中国抗癌协会第五届肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国研究型医院学会儿童肿瘤中央委员会委员
黑龙江省医师协会血液学分会副主任委员
8版、9版内科数字教材技术编委。

病例概况

临床资料

患者男性，48岁，因“饮酒后黑便”于2014年4月首次就诊。患者于2014年4月因饮酒后出现黑便就诊，查血常规提示WBC 60×10⁹/L，后随着消化道出血好转，白细胞逐渐下降，最低降至12×10⁹/L, 但随后白细胞又逐渐上升至40×10⁹/L左右，HB 115 g/L，PLT 309×10⁹/L。后行骨穿、染色体、融合基因检查，诊断为“慢性粒细胞白血病”，未治疗。既往史：消化道出血4次；高血压病史7年，口服代文降压，血压较稳定；糖尿病病史16年。体格检查：一般状态尚可，神志清楚，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃，结膜无苍白，周身皮肤无出血点，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，腹软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张（-），肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC 40.58×10⁹/L，HB 115.6g/L，PLT 309.9×10⁹/L，嗜碱性粒细胞比例3.42%。

骨髓细胞涂片：原始细胞比例为1%。

染色体核型：43，XY，-4-，6-，7，t(9;22)(q34;q11)，-17，-18，+2xMark[3]。

BCR-ABL融合基因：124.8%。

BCR-ABL转录本：P210型阳性。

入院诊断

1. 慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分0.6，低危）

2. 高血压

3. 2型糖尿病

诊疗经过

患者2014年8月21日至2015年10月31日一线接受伊马替尼治疗，治疗6个月时达到完全细胞遗传学反应（CCyR），BCR-ABL/ABL为0.12%。但伊马替尼治疗期间，患者出现疼痛及脸部肿胀，影响生活质量；同时，患者有强烈停药意愿。因此，于2015年11月转换为尼洛替尼治疗，转换为尼洛替尼治疗后患者疼痛及浮肿逐渐缓解。该患者于2015年11月1日至2018年6月19日接受尼洛替尼治疗，期间监测BCR-ABL/ABL维持≤0.01%。2018年6月20日复查提示BCR-ABL/ABL阴性，考虑患者TKI治疗3年余，既往无TKI耐药史，TKI治疗期间获得稳定深度分子学反应（DMR）超过2年，依从性良好，且患者停药意愿强烈，故于2018年6月20日开始停药。停药至今复查融合基因显示，该患者一直处于MMR以上水平的缓解状态。

专家点评

邹外一

主任医师、博士、硕士生导师

中山大学附属第一医院血液科
中华医学会血液学分会抗感染学组委员
广东省医师协会血液科医师分会委员
广东省健康管理学会血液病分会委员
广东省中西医结合学会血液病分会常务委员
研究方向：慢性粒细胞白血病诊治及造血干细胞移植治疗恶性血液病，累积管理慢粒患者200多人

专家点评一

邹外一教授：该病例是二线转换尼洛替尼后成功实现TFR的优秀病例。患者使用伊马替尼6个月虽达CcyR，但出现持续的疼痛、脸部肿胀等不良反应，影响患者生活质量，同时患者有强烈停药意愿，从而早期转换为尼洛替尼治疗。之后患者快速达到DMR，这说明早期转换，患者获益更多，可以更快达到深度分子学反应。同时，该患者转换尼洛替尼治疗后疼痛、面部肿胀等不良反应消失，也说明尼洛替尼相对于伊马替尼安全性更高，不良反应更少。同时，该患者也严格遵循了指南推荐，按照停药标准，在达到DMR两年后开始停药，停药两年半至今一直维持在MMR水平以上。

现在多项停药研究证实，大概有50%的CML患者是可以实现停药的，包括针对尼洛替尼的两个停药研究ENESTFeedom（一线停药研究）以及ENESTop（二线停药研究），结果都充分说明了尼洛替尼实现停药的安全性。现实停药的关键因素是：TKI持续治疗以及稳定的深度分子学反应，患者在持续的TKI治疗后并且达到DMR两年以上可以考虑停药。尼洛替尼是唯一同时具有一线和二线治疗适应证的二代TKI，并且是唯一把停药写进药物说明书的TKI，停药数据也非常充分。对于以TFR为治疗目标的患者，各大指南均推荐以二代TKI作为一线治疗选择。

该患者有强烈停药的需求，如果一线就使用尼洛替尼作为初始治疗可能疗效更佳。所以，对于新诊断的中青年患者、中高危的老年患者，如果有停药需求，我们可以一线使用尼洛替尼进行治疗，这样可以使患者快速达到深度分子学反应，能更早的尝试TFR。

陈苏宁

苏州大学教授、主任医师、博士研究生导师

苏州大学附属第一医院
江苏省血液研究所副所长
中华医学会血液学分会委员兼秘书长
江苏省医学会血液学分会候任主委
主持美国白血病淋巴瘤协会、江苏省杰出青年基金、国家自然科学基金等项目10余项
获国家科技进步奖二等奖2项，省部级科技进步一等奖3项
获2017年吴孟超医学青年基金奖
在Blood、Leukemia、Cell Reports等刊物发表SCI论文50余篇

专家点评二

陈苏宁教授：这是一个很有教育意义的年轻CML病例。该患者于2014年4月就诊，最初症状为消化道出血，之后发现白细胞水平升高，染色体融合基因检查明确为CML，P210型阳性。该患者最终确认为慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分0.6，低危）。该患者于2014年8月开始应用伊马替尼400mg/d进行治疗，6个月时达到完全细胞遗传学应（CCyR），BCR-ABL/ABL为0.12%。但用药期间，该患者出现了不耐受的表现，包括肌肉疼痛、面部浮肿，影响了患者的生活质量。考虑到患者有停药意愿，因此在2015年11月转化为尼洛替尼治疗，治疗至2018年6月19日，将近3年的时间，患者的肌肉疼痛、面部浮肿逐渐好转，同时BCR-ABL/ABL维持≤0.01%，基本上达到MR4.0及4.0以上的缓解疗效。该患者于2018年6月20日停药，停药后到现接近3年的时间里，患者BCR-ABL/ABL始终为阴性，一直处于MMR以上水平的缓解状态。

综合来看，该患者属于TFR较为成功的病例，后续仍需定期监测、观察，如每3个月监测外周血融合基因。

责任编辑：Amiee
排版编辑：Lillian

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