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【名家共话】HR+乳腺癌的全程治疗策略的思考

2020年11月08日
来源:肿瘤资讯

近年来,HR+乳腺癌内分泌治疗的相关进展呈现百花齐放的态势,并在临床中积累了大量的经验,不论是2020 CSCO BC指南强调的CDK4/6抑制剂的应用和推荐级别更新,还是绝经前/年轻和绝经后/老年HR+乳腺癌患者的内分泌治疗时长及全程管理方面,都逐步形成了一定的共识。【肿瘤资讯】特别邀请到浙江省肿瘤医院的王晓稼教授、福建省立医院叶青松教授和福建省肿瘤医院的黄伟炜分别就CDK4/6抑制剂的应用、骨安全管理和内分泌延长治疗的思考分别展开阐述。

采访音频
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王晓稼
博士生导师,主任医师(二级)

中国科学院大学附属肿瘤医院院长助理、科教科长、乳腺内科主任
国家卫健委合理用药专家组成员兼乳腺癌实践基地主任
国家肿瘤质控中心乳腺癌专委会成员
浙江省肿瘤诊治质控中心副主任
CSCO乳腺癌专家委员会副主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员、乳腺癌专业委员会候任主任委员
浙江省省免疫学会副理事长
浙江省转化医学学会副理事长兼精准医学分会会长等

               
叶松青
主任医师

福建省立医院肿瘤外科 主任医师
福建省立医院肿瘤外科 行政副主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
CSCO乳腺癌专家委员会 委员
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组  委员
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会常务委员

               
黄伟炜
教授

福建省肿瘤医院  乳腺内科主任医师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
CSCO药物安全管理委员会委员
福建省医师协会肿瘤内科医师分会常委
福建省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会委员

CDK4/6抑制剂的前世今生

王晓稼教授:HR+晚期乳腺癌患者内分泌治疗策略选择人群主要包括原发灶或转移灶病理证实为激素受体(ER/PR)阳性、肿瘤缓慢进展和无内脏危象的患者。为确保疗效尽量于治疗前对复发转移部位进行活检,评估ER、PR、HER2状态。从1977年至今,HR+晚期乳腺癌可选择的系统治疗药物由早期内分泌药物到越来越多的靶向药物选择,包括CDK4/6抑制剂哌柏西利、PI3K抑制剂和HDAC抑制剂等等。同时,越来越多的靶向药物被NCCN指南推荐用于治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌,尤其是CDK4/6抑制剂脱颖而出,成为NCCN指南1类推荐首选靶向药物。中国指南也紧跟国际步伐,扩大靶向+内分泌治疗人群,建议除内脏危象外的HR+晚期乳腺癌,均应接受靶向+内分泌治疗。自2017年到2020年CSCO BC指南,HR+晚期乳腺癌内分泌治疗的首选策略与靶向治疗地位不断演变,2020年CSCO BC指南强调靶向联合内分泌治疗的重要性并在未经内分泌治疗、TAM治疗失败、NSAI治疗失败和SAI治疗失败等四个分层中均是I级推荐(证据等级IA)。

乳腺癌的全周期、全方位管理——骨安全的管理

叶松青教授:为进一步提升乳腺癌的生存,积极响应我国“健康中国2030”规划中总体癌症5年生存率提高15%的计划,乳腺癌的优化管理模式不仅要以疾病为中心,同时还要兼顾以患者为中心的全方位管理。全方位、全周期管理的核心是指覆盖癌症早期预防及高危筛查、急病期多学科规范诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的全方位、全周期肿瘤管理体系。这是由于乳腺癌非癌症原因严重制约了乳腺癌生存期的进一步提高,影响乳腺癌患者的生活质量。根据JAMA ONCOLOGY和THE LANCET发表的文献报道显示,在老年乳腺癌患者中,因心血管死亡人数超过了乳腺癌的死亡人数,而17.6%使用AI的乳腺癌患者发生骨折,其中承重骨骨折风险增加死亡与截瘫可能,同时内分泌治疗可诱发子宫内膜增厚,增加子宫内膜癌风险,且内分泌治疗依从性不好会显著影响患者总生存。

雌激素在骨代谢中的主要生理作用是调节破骨细胞凋亡,抑制骨吸收,对骨密度的维持具有重要的临床意义,如果雌激素缺乏,破骨细胞寿命延长,骨吸收增加,可导致骨丢失。自然绝经女性BMD每年下降1.9%,并出现骨量减少及骨组织结构变化,使得骨质疏松及骨折风险显著增加,绝经后妇女骨质疏松可高达25%~50%。然而,乳腺癌治疗将进一步加剧骨丢失和骨折风险,包括AI治疗的绝经后妇女、AI治疗+GnRH激动剂、化疗所致的卵巢功能衰竭等等。

《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南(2019版)》指出:建议选择对骨安全影响较小的药物,以降低骨安全问题的发生。甾体类AI药物具有独特的雄激素样结构,较非甾体类AI药物对骨安全的影响较小,因此建议高危患者选择甾体类AI药物治疗。

乳腺癌内分泌治疗延长的新思考

黄伟炜教授:乳腺癌内分泌治疗的必要性在于进行了5年辅助内分泌治疗的患者中,即使是是T1N0的患者,在术后5到20年间也有复发风险。在肿瘤直径<2cm的患者中,淋巴结阴性、1~3枚淋巴结阳性和4~9枚淋巴结阳性的患者术后20年累计复发风险分别是13%、20%和34%。在肿瘤直径>2cm的患者中,术后20年的复发风险分别是19%、26%和41%。因此,延长内分泌治疗逐渐被临床医生接受和应用,但对于哪些患者需要延长治疗以及延长治疗的最佳时间仍存在争议。目前来说,对于具有临床高复发风险(临床模型和/或多基因检测)、耐受良好及ER高表达的患者,应是延长治疗的适宜人选。



责任编辑:肿瘤资讯-小编
排版编辑:Grace