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【CA Cancer J Clin】胃癌治疗现状和进展之局部胃癌

2021年04月04日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胃癌是最常见导致死亡的恶性肿瘤之一。系统化疗、放疗、手术、免疫治疗和靶向治疗都是胃癌治疗的重要组成部分，需要行多学科协作，并找出理想分子标志物来更好指导治疗。CA Cancer J Clin近期发表综述，总结了胃癌的治疗现状和最新进展。现将局部胃癌的治疗部分编译如下。

胃癌流行病学概述

世界范围内，胃癌在癌症死亡中排名第二位。东西方胃癌的生物学有所不同，例如东方印戒细胞癌和近端胃受累的比例更低，不良因素更少，东方国家随机研究中胃癌生存率为30%~40%，高于西方国家，因此应注意地理区域方面的差异。

胃癌风险因素很多，包括年龄、性别、种族、幽门螺杆菌感染、吸烟、高硝酸盐和亚硝酸盐饮食。还有一些相对少见的风险因素，例如黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃部手术史、恶性贫血等。一级亲属患胃癌也是危险因素。很多遗传综合征和遗传性弥漫性胃癌（CDH1）综合征相关，此类患者中约80%会发生胃癌。其他更低风险的综合征包括林奇综合征，遗传性乳腺癌和卵巢癌（BRCA），李-佛美尼症候群（Li-Fraumeni），家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征等。

局部胃癌的治疗

联合治疗模式对于非转移性胃癌非常重要。围手术期化疗或术后化疗联合化放疗是目前指南的优选方案，术后化疗也是充分淋巴结切除后的治疗选择。国家癌症数据库等大型数据库研究显示术前治疗的应用增加，但是1/4~1/3的患者依旧先行手术治疗。

围手术期化疗

潜在可切除的临床T2N0或以上疾病常规应给予新辅助/围手术期治疗而非手术后辅助治疗。尽管没有随机研究对比这些方式，但前者更有助于使得系统治疗最大化。新辅助化疗可以使局部进展期疾病降期，消除微转移病灶，并有助于发现不能从手术中获得生存获益的患者，这些患者在新辅助治疗阶段就发生疾病进展。

MAGIC研究确定了可手术胃食管腺癌患者围手术期化疗+手术对比单纯手术的生存获益[5年生存（OS），36% vs 23%]。围手术期化疗由表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶（ECF）组成，蒽环类药物由于毒性增加且疗效有限而不再在现代围手术期方案中应用。另一项Ⅲ期研究对比了手术±围手术期化疗（顺铂和氟尿嘧啶），发现类似的5年生存获益，围手术期化疗组的5年OS率更好，两组分别是38% vs 24%。

Ⅱ/Ⅲ期FLOT4-AIO研究对比了围手术期FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙，奥沙利铂，多西他赛）和ECF[或ECX（卡培他滨）]方案。FLOT方案具有更好的OS（50个月 vs 35个月），5年OS率具有9%的改善（45% vs 36%）而成为新的标准治疗。状况欠佳的患者可选择氟尿嘧啶+铂类二联方案。

HER2靶向药物和血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂在转移性疾病中的作用已经确立，在围手术期的作用还在探索中。随机Ⅱ期PETRARCA研究中，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗加入围手术期FLOT可改善HER2阳性可切除胃食管腺癌患者的病理完全缓解率（pCR，35% vs 12%）和淋巴结阴性率（68% vs 39%）。尽管JACOB研究是阴性结果，值得进一步在Ⅲ期研究中探索围手术期曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。随机Ⅱ期RAMSES/FLOT7研究中，雷莫芦单抗加入FLOT可改善R0切除率（97% vs 83%），但是不改善病理反应。

辅助化疗

病理T3/T4或淋巴结阳性而先行手术切除的胃癌患者推荐行辅助化疗。CLASSIC研究在根治性D2切除患者中确定了卡培他滨+奥沙利铂辅助治疗的获益。由于研究在韩国和中国进行，应考虑到东西方胃癌生物学的差异。辅助化疗组和手术组的3年无病生存（DFS）率分别是74%和59%。在批准口服氟尿嘧啶类S-1的国家，也可以考虑S-1单药治疗或S-1联合多西他赛辅助治疗。随机Ⅲ期ACTS-GC研究中，S-1辅助治疗1年对比单纯手术具有生存改善（5年OS，72% vs 61%）。Ⅲ期JACCRO GC-07研究中，病理3期胃癌患者行根治性手术和D2淋巴结切除术后随机接受S-1+多西他赛或S-1治疗，中期分析显示联合组的3年无复发生存（RFS）更佳（66% vs 50%）。

辅助化放疗

辅助放疗的作用还不确定。INT 0116研究显示胃食管腺癌患者行根治性手术后，辅助化放疗对比观察具有9个月OS获益。但是研究中仅10%的患者行D2淋巴结切除，因此，辅助化放疗可能弥补了手术不足，行D2淋巴结切除术后获益是否依旧存在还不清楚。其他对比辅助化疗±辅助化放疗的研究结果矛盾。根据NCCN指南，辅助化放疗可用于R1切除（镜下残留肿瘤）或R2切除（肉眼残留肿瘤），也是pT3-pT4或病理淋巴结阳性而未行D2切除患者辅助治疗的1类推荐。国家癌症数据库的研究证实围手术期化疗的使用增加，而术后化放疗使用减少，可能是由于围手术期方法耐受性更好，对术后化放疗的毒性担忧，和对D2淋巴结切除重要性的认识增加。

术前化放疗

术前化放疗是行术前治疗或全程新辅助治疗患者的2B类治疗选择，目前指南推荐方案是基于胃食管结合部肿瘤的Ⅲ期随机对照研究或更小的非随机Ⅱ期研究。

内镜下切除

西方人群中很少发现薄层早期胃癌，因而很少内镜下切除。安全的内镜下切除标准为：分化良好或中分化肿瘤，大小≤2 cm，没有深层黏膜下浸润，没有淋巴血管侵犯。最重要的是，应获得清楚的阴性侧方和深部边缘。由于美国人群中少见，通常很难达到内镜下黏膜或黏膜下切除的良好技术。

手术切除

胃癌的术式通常是大部切除或胃全切。行非解剖性的楔形切除或局限近端切除时应小心。第一，西方人群约75%的肿瘤为不良分化，弥漫播散，需要广泛切除以保证阴性切缘。第二，淋巴结受累在T1a，T1b和T2肿瘤中发生率约10%，34%和44%。第三，近端胃切除时，损坏迷走神经分支可能使患者发生严重的慢性反流。最后，为保证足够的D2淋巴结切除，需要行解剖性切除，不清楚更局限的切除是否对肿瘤结局产生不利影响。

尽管各种方法的技术层面差异很大，以下步骤有助于厘清胃切除的解剖细节。大网膜从横结肠处分开，横断右侧胃网膜和胃血管及十二指肠，切除胃之前切除左侧胃血管。肿瘤侵犯更近端时，切断胃短血管并重建。D2淋巴结切除需要沿腹腔干分支进行。

参考文献

Joshi SS, Badgwell BD. Current Treatment and Recent Progress in Gastric Cancer. CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16.

责任编辑：肿瘤资讯-Yoly
排版编辑：肿瘤资讯-Yoly