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联合腋窝标记（Marker/导丝和SLNB）能够减少73%的ALND

2021年03月23日

来源：肿瘤资讯

近年来，许多团队提出了一种新技术——靶向腋窝淋巴结清扫（TAD），即在化疗前标记受影响的淋巴结，然后在新辅助化疗（NAC）和前哨淋巴结活检（SLNB）后切除，以降低假阴性率。

越来越多可手术治疗的乳腺癌患者，将化疗作为起始治疗，主要是因为：

① NAC的总生存率与辅助治疗相当，但是前者的保乳率更高。

② NAC可以帮助确定肿瘤对全身治疗的敏感性，帮助进行后续治疗决策。

③ NAC后有腋窝应答的患者能够接受保腋窝治疗。

SLNB是临床阴性腋窝淋巴结分期的首选方法，SLNB的应用已推广到NAC、但无淋巴结浸润（N0）的患者。然而对于诊断时已经出现腋窝转移（pN+）的NAC患者，淋巴结分期方法仍存在争议，这类患者（pN+）在新辅助治疗后接受SLNB的假阴性率（FNR）高。

西班牙拉科鲁尼亚大学医院进行的一项前瞻性研究¹，分析了对于接受NAC治疗的、诊断时证实阳性淋巴结（pN+）的女性中，使用乳腺金属标记物（Marker）选择性淋巴结标记+SLNB进行腋窝分期的可行性。同时探讨前哨淋巴结（SLN）与导丝标记淋巴结、NAC后淋巴结反应率、免于腋窝淋巴结清扫（ALND）手术的相关性。

研究纳入女性患者特征为：≥18岁、浸润性乳腺癌、病理证实的淋巴结阳性（N1）（N2、N3患者被排除）、接受NAC治疗。所有患者接受腋窝超声检查作为初始分期。根据皮质形态特征和肺门淋巴结对每个淋巴结进行分类*。排除皮质厚度＞3 mm、局灶性增厚和淋巴结门消失，或Bedi 5型/6型的患者。最终纳入42例患者，在同一穿刺/活检过程中，在活检淋巴结中植入了超声下可见的Marker。患者完成NAC后，放射科医生在手术当天进行腋窝超声检查，并通过导丝定位有Marker标记的淋巴结。此外，不可触及的乳腺肿瘤也用导丝进行了标记。

Bedi等人将超声诊断淋巴结表现分为1~6型，1型为淋巴结高回声，皮质无回声；2型为皮质厚度≤3.0 mm，呈低回声；3型为皮质厚度>3.0 mm，且呈低回声；4型为皮质为分叶状，可见淋巴结门；5型皮质局灶性增厚；6型为淋巴结皮质低回声且淋巴结门消失。前4种类型考虑良性淋巴结，后两种类型考虑转移淋巴结²。

淋巴结分期采用TAD，包括切除导丝标记的淋巴结，用双示踪剂（专利蓝和放射性同位素）进行SLNB。将TAD过程中切除的没有蓝染、没有放射性示踪剂、也没有导丝/Marker标记的明显可疑淋巴结定义为非SLN。所有Marker标记淋巴结或SLN未出现转移的患者均未进行ALND。在同一手术过程中，接受乳腺切除术且术中SLN显示转移的患者接受ALND（图1）。

腋窝治疗决策流程

最常见的肿瘤亚型是Luminal B型HER2阴性（HER2-；31.0%），其次是HER2富集型（21.4%为HER2+，28.6%为Luminal B型HER2+）。诊断时平均肿瘤大小为3.6±1.6 cm，研究结束时平均肿瘤大小为0.8±1.2 cm（P＜0.01）。18例（42.9%）出现乳腺病理学完全缓解（pCR），其中以HER2过度表达的肿瘤最为常见（57.1%）。

联合腋窝标记（Marker/导丝和SLNB）能够提供较高的识别率

研究人员在所有患者（100%）中发现并切除了Marker/导丝标记的淋巴结。两例患者中未发现SLN，其中一例未Luminal B型HER2-患者，乳腺和标记淋巴结有残留病变；另一例为三阴性乳腺癌患者，标记淋巴结有微转移，实现pCR。95.3%的患者成功实施了SLNB。在成功识别SLN的患者中，80%的患者SLN与导丝标记的淋巴结吻合。SLN与淋巴结不一致的患者多为三阴性（37.5%），HER2阳性（50.0%）。在大多数（90.9%）有持续性淋巴结疾病的患者中，导丝标记淋巴结能够识别残留病变。

联合腋窝标记（Marker/导丝和SLNB）能够减少73%的ALND

42例患者中，有31例（73.8%）没有接受ALND治疗：47.6%没有腋窝病变，26.2%有残余病变。31例未接受ALND患者中，25例（80.6%）接受腋窝放疗。其余6例（19.4%）无残留病变（ypN0），且未接受ALND的患者，未进行进一步的腋窝治疗。接受ALND的11例患者中，平均切除淋巴结14.3±6.2个。其中4例（36.4%）无其他淋巴结转移，其余63.6%除SLN外，其他淋巴结转移数平均为4.4±6.5个。

本研究中患者腋窝治疗方案

平均随访15个月，无腋窝复发。1例接受ALND（18/23淋巴结转移）和淋巴结放射治疗的患者术后5个月出现肝转移。

既往多项研究评估了各种淋巴结标记方法对化疗前淋巴结受累及患者的疗效。大多数研究报告高识别率（>94.8%），假阴性率<7%（下表）。同样地，本研究证实，在诊断时发现转移淋巴结并接受NAC治疗的患者中，联合腋窝标记（Marker/导丝和SLNB）能够提供较高的识别率（100%），并且导丝标记的淋巴结和SLN之间具有较高的相关性（80%）。这一手术使许多患者（73%）能够免于ALND。

探讨标记淋巴结可行性的研究

参考文献

1. García-Novoa A, Acea-Nebril B, Díaz Carballada C, et al. Ann Surg Oncol 2021,28(2):958-967. doi: 10.1245/s10434-020-08925-5.

2. Bedi DG, Krishnamurthy R, Krishnamurthy S, et al. AJR Am J Roentgenol 2008,191(3):646-52. doi: 10.2214/AJR.07.2460.

责任编辑：Ervin
排版编辑：Yezi