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【CDK4/6i学院】弥漫性肝转移的HR+/HER2-乳腺癌患者，一线选择靶向CDK4/6抑制剂，疗效达PR，PFS超过17个月

2021年02月26日

病例分享：天津医科大学肿瘤医院汪旭

病例点评：天津医科大学肿瘤医院佟仲生

CDK4/6抑制剂是近年来晚期乳腺癌治疗领域的重大突破，并被国内外指南作为标准一线治疗推荐。研究显示，无论是HR+/HER2-的内脏转移患者，还是仅骨转移的患者，均能从靶向CDK4/6抑制剂中获益。同时，真实世界中患者OS的获益增加坚定了靶向CDK4/6抑制剂在HR+晚期乳腺癌一线治疗地位。本文分享一例年轻初诊局部晚期的激素受体（HR）阳性乳腺癌，在经过乳腺癌根治术和内分泌辅助治疗后出现多发肝转移，一线接受靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗，疗效达到PR，无进展生存期超过17个月，目前仍在持续获益中。

病例介绍

汪旭教授

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科，副主任医师

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专委会委员

天津市医学会行为医学分委会委员

美国Moffitt癌症中心访问学者

参与多项抗癌新药的临床研究

参与《乳腺肿瘤学》及《乳腺肿瘤内科手册》的编写

一般情况

患者，女性，现40岁，未绝经。2015年1月MRI示左乳外下肿物3.8cm。

手术及辅助治疗

患者于2015年1月行“全麻下保留皮肤及乳头乳晕的左乳全乳切除术+前哨淋巴结活检术+背阔肌假体左乳重建术”。术后病理提示导管内癌，伴散在微浸润性癌，pT1miN0。免疫组化为ER （+，90%）、PR （+，25%）、HER-2（1+）、Ki-67 25%。术后予以他莫昔芬辅助治疗，4年7个月。

复发转移

2019年7月患者复查时发现CEA异常升高，故查PET-CT（2019年8月22日）及MRI（2019年9月17日）示：肝内多发密度灶，PET显像可见异常放射性浓聚，考虑为转移，未发现其他部位转移。行肝肿物穿刺病理：转移性腺癌，符合乳腺癌转移，ER （+，90%）、PR（+，10%）、HER-2（1+）、Ki-67 40%。ECOG：0分。

一线治疗

经与患者协商，遂2019年9月19日开始哌柏西利125mg+氟维司群+戈舍瑞林联合治疗。治疗至今未出现过剂量调整，且血象良好。

2019年11月11日、2020年1月7日、2020年3月6日、2020年5月20日、2020年8月15日，2021年1月29日复查上腹部MRI，与前片相比，肝内多发结节均部分较前缩小，余者无变化。疗效评估PR，PFS超过17个月。

图1. 2019年~2021年复查影像学资料

病例小结

患者年轻女性，未绝经，激素受体阳性、HER2阴性，2015年1月行左乳癌根治术，术后定期服用他莫昔芬辅助治疗4年7个月。2019年8月定期复查示肝内多发肿物，考虑转移，病理穿刺结果符合转移性乳腺癌，激素受体阳性、HER2阴性。考虑到患者抵触化疗，且患者雌激素受体呈强阳性，肝功能指标未见明显异常，无明显肝转移相关症状体征，遂予以靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗，疗效评估达PR，且血象良好，未出现剂量调整，PFS超过17个月。

专家点评

佟仲生教授

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师

北京乳腺病防治学会内科专业委员会副主任委员中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国抗癌协会靶向治疗专业委员会常委

中国老年协会老年肿瘤委员会乳腺癌专业组副主委

天津市抗癌协会临床化疗专业委员会主任委员

天津医学会肿瘤学分会委员

担任《中国肿瘤临床》、《天津医药》、《中华乳腺病杂志》、《中国综合临床》等杂志编委

这是一例年轻的绝经前的女性患者，在经历规范化的手术和术后辅助治疗后复发，他莫昔芬辅助治疗时间为4年7个月。2019年8月患者出复发转移，经辅助检查提示为肝内多发转移，未见其他转移灶。因患者为继发性耐药的HR+/HER2-晚期乳腺癌，一线予以靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗，疗效达PR，无进展生存期超过17个月。在本例患者的治疗过程中，有以下几点体会：

1. 肿瘤负荷大的内脏转移患者，一线治疗使用靶向CDK4/6抑制剂同样可以发挥良好疗效

晚期乳腺癌发生内脏转移的比例非常高，据文献报道，在转移性乳腺癌中，发生内脏转移的患者比例超过为50%。对于HR+/HER2-乳腺癌内脏转移患者的治疗主要有两种，一是一线首选靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，二是一线首选化疗。目前，NCCN、ESMO、ASCO以及CSCO等指南对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，除非发生内脏危象以及既往提示对内分泌治疗耐药的患者，推荐首选化疗。对于无内脏危象或无症状内脏转移的患者，各指南都明确推荐一线优选靶向CDK4/6抑制剂联合方案，并拥有充分的循证医学证据，尤其是前期显示内分泌治疗敏感、无瘤间歇期非常长、肿瘤负荷相对有限、高龄的患者，都可以考虑靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。结合本例患者，尽管患者肿瘤负荷大，但患者为无症状的内脏转移，因此一线治疗选择靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗，疗效达到了PR。

2. PALOMA系列研究证实HR+/HER2-晚期乳腺癌肝转移患者应首选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗

肝脏是晚期乳腺癌最常见的转移部位，Luminal型中肝转移的患者占25%以上，HR+/HER2-乳腺癌伴肝转移的预后相较于其他亚型更差。在PALOMA-1研究中，共纳入了80例内脏转移的患者，其中CDK4/6抑制剂联合治疗方案的中位PFS为12.8个月，而内分泌单药组的中位PFS为7.4个月，联合组疾病进展风险下降45%；在POLAMA-2研究中，共纳入了324例内脏转移的患者，其中CDK4/6抑制剂联合治疗方案的中位PFS为19.3个月，而内分泌单药组的中位PFS为12.9个月，联合组疾病进展风险下降37%，PALOMA-2肝转移的亚组人群同样显示CDK4/6抑制剂联合治疗降低疾病进展风险38%，肝转移亚组联合方案的中位PFS为13.7个月，起效时间是3个月或者更早。结合上述数据，可以发现无论是所有内脏转移的患者还是肝转移的患者，均能从靶向CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗中获益，因此对于无内脏危象的肝转移患者，靶向CDK4/6抑制剂是首选。

3. 相对于化疗，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗无论是在无进展生存时间还是生活质量都能显著提高

2019年ASCO报道的Young-PEARL研究作为第一个评估CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗对比卡培他滨单药化疗用于绝经前晚期乳腺癌患者的研究，证实了哌柏西利联合内分泌治疗对比卡培他滨单药化疗可以显著改善患者的PFS（20.1个月 vs. 14.4个月）。此外，CDK4/6抑制剂联合AI，使得内分泌治疗时间延长，推后了化疗的时间，为患者带来了更好的生活质量。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌， CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的循证医学证据非常充分。目前，多项meta分析显示，哌柏西利联合内分泌治疗对比化疗具有PFS获益，且有更好的耐受性，哌柏西利联合AI的治疗方案正逐步成为晚期HR+/HER2-乳腺癌患者的标准治疗选择。对于晚期乳腺癌患者，不仅需要追求其生命的长度，还要关注生命的厚度，即保证良好的生活质量。在真实世界研究中显示，靶向CDK4/6抑制剂在改善PFS的同时也带来了生活质量的全面改善，为患者OS带来阳性结果。

参考文献

1. Harbeck N, Penault-Llorca F, Cortes J, et al. Breast cancer. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):66.

2. NCCN Guidelines: Breast Cancer. Version 1. 2019.

3. Cardoso F, et al. Ann Oncol. 2018 Aug 1;29(8):1634-1657.

4. Rugo HS,et al. J Clin Oncol. 2016 Sep 1;34(25):3069-103.

5. 徐兵河. 中华肿瘤杂志, 2018, 40(9):703-713.

6. Gao JJ, et al. Lancet Oncol. 2020 Feb;21(2):250-260.

7. Turner NC, et al. Annals of Oncology 29: 669–680, 2018

8. Presented By Yeon Hee Park at 2019 ASCO Annual Meeting

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：Grace