编译：lounger
来源：肿瘤资讯
病因学
幽门螺杆菌（H pylori），EB（Epstein-Barr）病毒是胃癌相关的主要病原体，但致癌作用仍不明确。
大约10%的胃癌呈家族性聚集。而真正的遗传性胃癌主要是三种：遗传性弥漫型胃癌，胃腺癌伴近端胃息肉，家族性肠型胃癌。
分类
解剖学分型
基于肿瘤解剖学位置的分类是极其重要的，因为真胃癌（非贲门癌）和胃食管结合部癌（贲门癌）就发病率、位置分布、病因、临床过程及治疗而言都不相同。胃食管结合部癌是根据Siewert分类法的一种宽泛的分类方式：在贲门部的真性癌（Siewert II型）而远端食管腺癌（Siewert I型）和贲门下癌（Siewert III型）。除此之外，还有为人熟知的TNM分期。
组织学分型
大部分胃癌属于腺癌，但是在结构和生长、细胞分化、组织形成、分子机制上表现出高度的异质性。最常见的组织学分类方法有Lauren分型和WHO分型。
Lauren分型将胃癌主要分为2类：弥漫型和肠型。WHO分型将胃癌主要分为5类：管状，乳头状，粘液性，粘附力差和少突变型。WHO中的管状腺癌和乳头状腺癌跟Lauren分型中的肠型大体吻合，弱粘附力型（包含印戒细胞）与Lauren弥漫型大体吻合。
分子分型
癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas）研究网络通过对胃腺癌基因组数据进行复杂的统计学分析，将胃癌分为4个亚组：EB病毒阳性型（9%），微卫星不稳定型（22%），基因组稳定型（20%）和染色体不稳定型（50%）。而ToGA研究的成功使基于HER-2状态的分子学分类被引入胃癌治疗。
症状和诊断
胃癌的诊断有赖于内镜检查及活检。超声内镜及胸腹部CT是目前局部晚期胃癌最主要的分期方式。PET-CT和MRI不推荐用于分期，特别是对于粘液腺癌患者。
至于腹膜转移，很难通过常规影像学方法诊断。腹腔镜检查可用来排除少量腹膜转移。腹腔灌洗液发现阳性细胞，而肉眼未见腹膜转移者，提示生存期短。浆膜层浸润强烈提示腹膜转移。
外科治疗
手术切除是唯一的治愈性治疗手段。总体上推荐D2淋巴结清扫。为了获得准确的分期和确保最佳手术切除，至少应该清除16个淋巴结。经腹全胃切除术是Siewert II型 或 III型胃食管结合部癌的标准术式。
由于早期胃癌定义的特殊性（局限于粘膜或粘膜下，无论淋巴结转移与否），致使早期胃癌中高达20%的患者会发生淋巴结转移，且与胃壁的浸润深度和肿瘤直径大小密切相关。因此医生在选择治疗方式时应全面慎重
对于局部晚期胃癌患者，除非脾脏或脾门淋巴结被肿瘤浸润，否则预防性脾切除不被推荐，原因是增加了术后死亡风险却没有带来生存获益。有些专家认为腹膜转移或腹腔细胞学检查阳性的患者可能也会从手术中获益，但缺乏强有力数据支持。
以腹腔镜为代表的微创手术已得到肿瘤外科广泛的认可。专家组认为，其手术过程安全可行，是治疗胃癌的一种选择。
局部进展期胃癌的管理
局部进展期胃癌治疗最佳策略尚未达成全球性共识。在欧洲，推荐R0手术+围手术期化疗，在美国是术后的放化疗，而在亚洲，则是术后化疗。T3、T4或淋巴结阳性的肿瘤常规推荐辅助和新辅助治疗。
两个欧洲研究显示了包含氟尿嘧啶及铂类药物的围手术化疗改善了预后。
术前化疗的潜在优点包括退缩肿瘤，降低肿瘤负荷，控制微病灶，提高R0切除可能性，提高了药物暴露率和放疗敏感性。
术后化疗的潜在优点在于化疗前患者就拥有准确的手术病理分期。
亚洲的研究相比于其他发达国家，显示出更大的辅助化疗获益。
转移性胃癌的管理
转移性胃癌患者的预后极差，中位生存时间范围4-12个月。PS评分高且脏器功能良好的患者应该被提供以姑息治疗和改善生存期为目的系统性化疗。
胃癌活性细胞毒药物包括：氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨、S-1），铂类（顺铂和奥铂），紫杉类（紫杉醇，多西紫杉醇），表柔比星，伊立替康。但单独使用上述药物反应率不是很高。
表一总结了转移性胃癌里程碑式的联合化疗临床试验。 目前最常使用的转移性胃癌的标准一线化疗方案仍然是氟尿嘧啶类联合铂类。
二线治疗中，化疗能够延长OS，但提高幅度不是很大
基于东亚人群的临床试验中OS通常比发达国家长的原因：可能是由于亚洲患者更频繁的应用一线后化疗，也可能因为早期诊断带来的肿瘤负荷偏低的原因。
靶向治疗
ToGA试验的成功使得曲妥珠单抗联合顺铂+氟尿嘧啶被认定为HER-2阳性晚期胃癌和胃食管结合部癌患者的一线治疗方案
III期试验证实明显提高OS药物：
·抗HER-2：曲妥珠单抗
·抗VEGFR-2： 雷莫卢（二线治疗）
不能提高OS和PFS药物：
·抗EGFR抗体：西妥昔单抗及帕尼单抗
·EGFR和HER-2双靶点的酪氨酸酶抑制剂：拉帕替尼
抗血管生成类药物：
·贝伐单抗，但总人群的PFS和非亚裔患者的OS延长
·依维莫司
正在进行临床试验的药物：
·抗HER-2：帕妥珠单抗和TDM-1
·肝细胞生长因子HGF及其受体抑制剂
·cMET、FGF受体抑制剂
·PD-L1/PD-L2抑制剂：Pembrolizumab
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责任编辑：king
原文：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30354-3/abstract
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