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我们在撰写《中国肿瘤医药营销现状及趋势报告》过程中，采访了众多药企资深专家，探寻行业经验及趋势洞见，本期我们有幸采访到武田中国医学事务部负责人陈杰博士谈谈他对当下国内肿瘤医药进展的二三洞见。
本期拆解
医政改革给药企带来的冲击及机遇？
PD-1抑制剂适应证拓展的决定因素？
临床医生创新药信息前置给药企哪些启示？
临床医生与药企眼中的PD-1/PD-L1抑制剂疗效评价？
中国肿瘤治疗领域还有哪些可能？
武田中国医学事务部负责人 陈杰博士
近10余年来中国抗肿瘤药物在新药上市、上市前准备和上市后的市场营销方面的变化？
医疗政策改革与时俱进，提升创新药物临床可及性。
陈杰博士：近年来整个肿瘤领域研发投入较大，很多初创公司也瞄准中国市场，将更多产品带入中国市场。近十年，尤其是2016年后中国肿瘤新药不断上市，这一巨变主要得益于两大因素：
其一、药物审批速度加快。国家药品监督管理局（NMPA）成立后逐渐简化流程，新药审批速度加快。既往新药审批时至少18～22个月才能完成临床试验申请（CTA）进而开始进行临床试验，而现在实施备案制，大大地加速了新药临床研究开展。在2019年新批53个品种的新药中肿瘤药物占比较大。由此，NMPA对新药临床申请推荐及审批速度可见一斑。
其二，医保局成立，医保基金腾笼换鸟，支持创新药纳入。根据行业经验，既往肿瘤药审批后6~7年才可能有机会参与医保谈判。几年前医保政策不若现在明朗，新药如何纳入医保始终无官方说法。但国家医疗保障局（医保局）成立后，在政策引导下更多的创新药物纳入医保谈判，有效期约两年。如此一来，极大地增加了抗肿瘤药物的可及性。值得一提的是，2020年医保局规定，所有在8月17日之前批准的药物都有资格纳入国家医保谈判。希望在国家药物经济学核算下，经由医保谈判降价，抗肿瘤新药可获得优选价格并落实至各省份，提升患者经济承受能力及临床可及性。
在上述两大因素驱动下，至少最近5年中，抗肿瘤药物可基本维持这一良好发展趋势。对药企而言，尤其是跨国药企，则要做好以下两点准备工作：第一，药企应做好前期布局，透彻研究政策。尤其对于跨国公司，应做到与总部研发同步，以缩短在欧美主要市场与中国的上市时间。第二，提前研究药物经济学，保证在医保谈判时可顺利纳入医保。另外，药物定价是一重大考验，要求药企做好前瞻性工作。
医保、“4+7”集采等行业政策对肿瘤药企的定价和市场推广带来怎样的影响？
药品采集对药企的冲击客观存在，药企应打好定价组合拳。
陈杰博士：药品集采对药品定价及市场推广确有较大影响。既往药品谈判对跨国药企具有较好的价格保护及数据保护。而现在药品集采依据质量和疗效的一致性评价，认为谈判药品在质量及疗效上是一样的。如此，相对而言，本土企业的抗肿瘤产品具有一定价格优势，而对于快过专利期或较为成熟的产品则会产生较大影响。并且带量采购（VBP）对这些产品的影响同样存在。
面对此紧张局面，药企或采取大幅度降价凭借价格优势进入院内销售，或通过投资组合做好价格决策，基于手上其他两三款产品的临床优势、数据保护专利等，打好定价组合拳以应对带量采购的压力。但若药企仅有单一产品且过了专利期或接近专利到期，甚至在中国没有专利保护，则在带量采购上则要面临更大的压力。
如何看待PD-1抑制剂等创新型药物的适应证拓展及超适应症使用？
在是否进行药物超适应症使用上，药企和医生扮演着截然不同的角色。
陈杰博士：新型药物的适应证拓展受诸多因素影响。前几年曾在JCO读过一篇文献，作者在文中解释道，受药物专利、研发等因素影响，药物的适应证不可能一直拓展。并且国内外在药品适应证批准上存在时间差问题。目前以K药、O药为代表的PD-1抑制剂在欧美获批的适应证大概有十几个上下且均已纳入NCCN指南推荐，而在中国则不一定获批或仍在获批的路上。实际上，是否继续拓展适应证不是由医生、药监局决定，而是由厂家决定。药企会基于药品经济学考量，从商业角度考量是否继续开拓适应证。
在是否进行药物超适应症使用上，药企和医生扮演着截然不同的角色。对于药企而言，对超适应症推广明确禁止的，跨国公司更是应严格守住这条线。结合国内严格依据适应证进行医保报销的现状，对医生而言，决定是否超适应症使用新型药物十分艰难，甚至还将面临伦理、法规等风险。如果医生想要超适应症使用，必须基于绝对充足、严谨的循证医学证据且同时征得患者及患者家属的充分知情同意。
这如何看待临床医生对创新产品信息的前置性了解，可能对医学推广造成怎样的挑战？
临床医生主动追踪前沿进展，有利于药企深入了解尚未被满足的、中国特色的临床需求。
陈杰博士：随着信息化发展，国内的媒体及医生可前瞻性地跟踪国际前沿科研进展并处于同步水平。早在2015年美国肿瘤临床学会（ASCO）大会上就有国内专家积极跟进相关PD-1抑制剂研究进展，并向相关药企询问中国患者人群是否有机会入组试验，甚至有顶级专家会询问相关创新药物国内注册情况及上市计划。此外，“少壮派”的中青年医生英文水平较高，可直接通过阅读医学杂志习得相关医学进展并且主动跟进。
这种医生与药企的直接对话使得药企更加了解临床医生在想什么，临床上有哪些尚未被满足的需求，并针对性地与他们直接交流。若相关临床研究符合中国整体研发策略，药企会配合国内临床医生积极开展相关临床研究。目前国际上开展的免疫治疗相关研究尚无法解决国内部分临床需求，如两者存在免疫治疗不良反应差异、免疫治疗疗效差异、治疗方案差异等，需进一步开展中国人群研究去解决。
如何评价创新型药物PD-1抑制剂的疗效与安全性，基于临床研究数据亦或是临床实践？
新型药物评价时，临床医生更注重临床实践，而药企则更多立足于药物设计及临床试验。
陈杰博士：实际上，临床医生和研发厂家对创新药物的衡量基于两个不同维度。
临床医生更注重临床实践。医生的主要目的在于解决患者问题，更关注药物的疗效和副作用是否易于管理。再者，患者的支付能力也是临床医生关键考虑因素。
而对于药物的机制及背后逻辑，可能在其深入研究时才会考虑。
从药企的研发角度，则更多考虑药物设计细节对其作用机制及效果的影响。理论上不同的作用机制会产生不同的结果。现有PD-1抑制剂在药物设计时，有的去除抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）功能，有的则保留。保留ADCC功能的PD-1抑制剂除了具有阻断信号通路的功能外，还可能招募补体，刺激局部环境中的巨噬细胞活化。此时可能产生两种效果，或增加更多的副反应，或增加药物疗效。在实践中，很多时候药物的作用机制在临床前试验（动物试验）是成立的，而在大宗的临床试验中却会呈现出不同的结果。
基于2020年疫情特殊背景下的销售代表合规化及互联网医疗常态化，如何看待线上营销？
院内销售是主导路径，而互联网医疗则是补充手段。
陈杰博士：既往国内的药品营销主要是医院驱动，优势明显：其一、诊断明确，有处方的保证。其二、院内给药可整体性地做好副作用管理。但2020年新冠肺炎疫情催生出两大类型的互联网医疗，以解决患者用药和副作用管理：第一类是医院外延出的互联网医院，第二类为院外路径的DTP药房。由于药品价格昂贵、医院药占比考核等因素，DTP药房成为未纳入医保、入院困难的创新型药物的被动选择。DTP药房以互联网为纽带，可满足患者用药需求但与医院联系并不紧密，甚至诸多互联网/大数据领域的大佬也踊跃跨进此领域。但实际上，院外路径没有医保覆盖，对患者支付能力提出较高要求。
目前为止，药品院内销售仍是主流路径。而规范、明确DTP的处方来源，保障肿瘤患者的慢病化管理，亟需政策上的支持。归根结底，互联网医疗是对医院主导的诊疗方式的重要补充方式。
对中国抗肿瘤药物营销趋势，有何看法？
两大思索：其一大体量类肿瘤患者的支付能力，其二肿瘤患者院外管理。
陈杰博士：个人对于目前国内抗肿瘤药物营销有两大思索：
其一，审慎权衡大体量类肿瘤患者的支付问题。以乳腺癌、肺癌患者为例，每年新发病人数均在70万上下，治疗药物附加值高且均有家庭支持。对于此类患者，应结合中国特色谨慎价格定位。
其二，肿瘤患者院外管理是困难但正确但事情。众所周知，肿瘤患者从前期的疑似诊断到后期确诊，后续第一个周期的治疗，仅10%~15%的时间在院内，其他大部分时间在院外。在目前国内有限的医疗条件下，患者的院外治疗管理更应受到重视。现实情况是，医生工作负担重，无法实时跟踪患者院外情况，而药企因为合规限制又不能直接接触患者。如何建立规范、合理、有效的院外治疗患者随访模式，可能需要药企、学术界、非政府组织应共同携手探索。而此时，更为便捷的互联网医疗、可穿戴电子设备也成为必然要求。
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