2020年12月31日，星期四，下午肺癌多学科会诊和肿瘤精准医疗联合门诊会诊照常进行。从2014年5月到2020年底，除了节假日和今年年初的新冠疫情，每周四的多学科会诊从未中断，为了满足患者的需求，从2017年11月开始，每周二、周三上午也增加了多学科会诊。为了坚持把这件事做好，伙伴们也是拼了，一拼就是6年半。好在大家热情不减，慕名来诊的患者越来越多，我们只能更加努力，不断优化流程和提升服务能力。
以下为2020年最后一天、最后一个周四，天气很冷，来诊的病人比平时要少一些。从15:00到18:00 ，MDT团队的主要骨干参加了会诊。在此辞旧迎新的时刻，就冒出一个想法，把我们MDT团队一个平凡下午的会诊活动，真真切切地记录下来，留作纪念。
以下是当天下午会诊情况的简要记录：
患者1
杨YX，女，49岁，河南孟州人。2月前因发热就医，CT发现肺占位。2020-10-20肺穿刺活检：鳞状细胞癌。免疫组化：AE1/AE3(+)，NapsinA(-)，TTF-1(-)，CK7(+)，p40(+)，P63(+)，Ki-67(40%+)，肿瘤细胞 PD-L1（-）。
PET-CT：右肺上叶不规则状软组织肿块代谢不均匀性活跃，符合肺癌，邻近心包膜疑受侵；纵隔（3A、4区）稍大高密度淋巴结代谢较活跃，多考虑炎性淋巴结；双肺尖及双肺下叶炎症；左肺下叶钙化灶。MRI：腰2 椎体异常信号，转移？
肺癌14基因检测：EGFR基因19 外显子缺失突变
2020-11-03给予“紫杉醇（白蛋白结合型）＋卡铂”化疗1周期。于2020-11-22开始口服“阿法替尼”至今，病灶较前缩小。
会诊意见：
结合PET CT和MRI，不考虑椎体转移;
右肺鳞癌T3N0M0，IIB期考虑手术切除。
可在术后考虑奥希替尼辅助治疗。
患者2
马XJ，女，44岁，河南郑州人。2018-03-25体检发现右下肺团块影，活检病理为肺腺癌，PD-L1阴性，于2018年7月12日行右下肺叶切除术，术后“培美曲塞+卡铂”化疗4周期。
于2020-12-17（2年多后），CT发现右侧少量胸腔积液，左肺下叶支气管扩张呈串珠样分布，左肺下叶结节影较前增多增大，最大的1.7厘米，双肺散在小结节及类结节影，大约0.7X0.5cm，边界欠清。
会诊目的：制定下一步治疗方案
会诊意见：
右肺腺癌术后复发，两肺转移，左下肺较大结节增大，疾病进展；支气管扩张。
建议在我院再做胸+上腹部增强CT；对手术组织或再活检组织做基因检测：DNA-Based NGS，并做RET+MET+ROS1的RT-PCR检测；根据检测结果制订治疗策略和方案：靶向治疗，化疗联合ICI或化疗联合抗VEGF。
患者3
赵ZY，男，58岁，河南禹州人。2020-12-29肺穿刺病理：鳞癌，PD-L1高表达（55%+）。提供的CT显示右肺上叶肺门处不规则软组织结节，不排除纵隔淋巴转移和远处转移，曾判断为T2N2M0，上次就诊建议做PET CT帮助分期。今天上午在我院做完PET CT扫描，下午会诊，请求做出临床分期、制订治疗策略和方案。
会诊意见：
PET CT显示纵隔淋巴未见明显肿瘤也没有代谢活性，排除N2，应分期为：T2N0M0。
建议择期手术切除肺部肿瘤。
患者4
牛CF，男，70岁。河南驻马店人。3个多月前因活动后胸闷、咳嗽、咳痰行CT扫描发现：双肺占位，考虑肺癌；纵膈、左肺门及右侧腋窝下肿大淋巴结；左侧胸腔积液。2020-10-9肺穿刺活检：左肺小细胞肺癌。头颅MRI、骨扫描未见转移。
于2020-10-10至2020-12-06行“依托泊苷”化疗3周期，并多数向胸腔内灌注小剂量(40mg)顺铂。
近来咳嗽咳加重，CT(2020-12-29)：右肺中叶病变增大，双侧肺炎明显进展， 左侧胸腔积液增多。
会诊目的：下一步治疗？
会诊意见：
比较2020-10-3、12-03和12-28胸部CT：右肺门肿块内坏死区逐渐增大并形成空洞，继发肺部感染，肿瘤明显缩小，胸水有所减少，趋于包裹。 诊断：(1)左肺小细胞肺癌伴左侧胸水、右侧腋窝淋巴结转移和右肺转移，获或部分缓解；(2)肺部感染？ 治疗建议：继续抗感染治疗；可考虑择期开始后线化疗+/-安罗替尼，或参加新药临床试验（AL8326、西奥罗尼、ICI类抗体等）。
患者5
方ZF，男，50岁，河南周口人，
2年前体检发现右肺上叶占位，未做任何治疗。2020-12-5复查CT：右肺上叶可见大小约2.5cm 类圆形肿物，较两年前增大，边缘光滑，纵隔未见明显肿大淋巴结，无胸腔积液。2020-12-09行“右肺上叶楔形切除术＋胸膜黏连烙断术”，术中见右肺上叶可见一长径约6cm肿块，质软，侵透脏层胸膜并破溃入胸膜腔。支气管旁、隆突下、上腔静脉后方未见明确肿大淋巴结。切除肿物后剖面呈鱼肉状，破溃面处少量坏死组织。术后病理：考虑恶性孤立性纤维性肿瘤，建议NAB2-STAT-6融合基因检测，淋巴结未见转移（4组0/5,7组0/4,10组0/1)。
会诊意见：
诊断：右肺软组织肉瘤术后
建议：基因检测：NAB2-STAT6；可选择表阿霉素+异环磷酰氨，或多西他赛+吉西他滨化疗；如确诊为恶性孤立性纤维肿瘤，可选择贝伐单抗+替莫唑胺，或者舒尼替尼、或索拉非尼或培唑帕尼口服。
患者6
王XY，女，71岁。河南周口人。2月余前无明显诱因出现腹胀，2020-12-27 CT：肝脏、脾脏、腹腔多发占位，局部胃窦受侵，考虑转移瘤；腹腔少量积液。2020-12-29检查，发现肝内占位性病变，脾内占位性病变，考虑转移。肝门部多发低回声结节（考虑肿大淋巴结）。
肿瘤标志物：CA125：1285，CA15-3：66.1。右侧附件区低回声：腹腔积液。腹腔占位穿刺活检病理：癌，正在行免疫组化辅助诊断。
会诊目的：帮助明确诊断，提出治疗建议
会诊意见：
肝内多发低密度灶，转移可能性大，肝周少量积液，小肠局限性管壁略厚。
根据病理报告结果做出诊断，卵巢癌肝转移可能性大。如病理确诊为卵巢癌，则化疗、腹腔灌注化疗和择期手术等。
患者7
董ZY，男，63岁。河南安阳人。1年余前因“间断头晕、头痛”就诊新乡医学院第一附属医院，查支气管镜，确诊为“肺小细胞癌”，肿块较大并淋巴结转移。“顺铂120mg+依托泊苷500mg”方案2周期。
2020-02-14行“胸腔镜下胸腔粘连烙断＋右肺下叶癌根治术”，术后病理:（右肺下叶及淋巴结）肺小细胞癌，大小2.2x1.8x1.5cm，侵及支气管软骨，胸膜，支气管切缘阴性，可见脉管内癌栓及神经侵犯。（隆突下）淋巴结0/1，(下肺动脉旁）淋巴结0/1。
术后行“顺铂＋依托泊苷”化疗4周期，疗效评估：病情稳定（SD）。头颅MRI未见明显异常。
2020-10-11给予“信迪利单抗＋伊立替康＋顺铂”化疗1周期。期间纳差、乏力明显，查电解质，Na 113mmol/L,给予对症处理效不佳。
2020-12-09咳嗽、咳痰，伴间断咯血， PET-CT(2020-12-10)：1. 右肺下叶癌根治术后（右肺下叶缺如）；左侧锁骨下及纵隔多发肿大淋巴结及软组织肿块代谢活跃，考虑转移；左肺多个高密度小结节代谢未见异常。2. 右肺炎症；右侧胸壁皮下絮状软组织影代谢稍活跃，考虑炎性病变；3. 心包积液。
2020-12-11行“依托泊苷＋卡铂” 1周期，院外仍间断咯血未见明显好转。
会诊目的：指导下一步治疗。
会诊意见：
小细胞肺癌，局限期
气管和两侧主支气管受压明显。建议尽快放疗（正值假期），可尝试紫杉醇+卡瑞利珠单抗。
经详细询问患者，考虑频繁咳嗽引起量并不在的鲜血，止咳和糖皮质激素有利止血，缓解后可口服安罗替尼，或疾病进展，可考虑参加临床试验（如AL8326，ICI类抗体等）。
患者8
路XL，男，69岁。河南商丘人。
1年余前因吞咽困难在夏邑县人民医院做胃镜检查：距门齿25-28cm处可活检发现肿瘤细胞。2019年05月在我院行“多西他赛＋顺铂”化疗2周期后行“胸腹腔镜食管癌根治术”，术后病理：(食管）鳞状细胞癌，中分化，小灶伴腺癌分化，癌组织侵犯食管壁全层，可见脉管内癌栓，未见明确神经侵犯，自检手术两切缘及送检食管残端未见癌，淋巴结见癌转移（自检：0/5; 1组：脂肪组织；2组：0/3;7组：0/1; 8组：0/1; 105组：0/1; 106L组：1/2; 106R:0/4;107组：0/5; 108组：0/4; 110组：0/5; 111组：0/1枚）。
术后“奈达铂＋吉西他滨”辅助化疗1周期；病灶相关区域放疗（25次）。
2020.05.09 患者因肩背部不适返院，PET-CT 示：1.食管癌术后改变；吻合口局部软组织增厚形成软组织结节代谢活跃，考虑复发；右锁骨上区、纵隔（4L、7区）及左主支气管后方软组织结节及肿大淋巴结代谢活跃，右侧胸壁软组织结节代谢活跃，左侧肩胛骨局部骨质破坏伴软组织影形成代谢活跃，考虑转移；纵隔（2R、4R、5)、双肺门多发高密度淋巴结代谢较活跃，多考虑炎性淋巴结，建议随访观察。
2020-05-16和2020-06-07“卡培他滨＋奈达铂”分别化疗1周期，双膦酸盐静脉注射，后复查CT发现左肺上叶近纵膈旁结节新发病灶。患者化疗后三系降低（血小板低至 68X109/L,血红蛋白低至 78g/L)，医生建议免疫治疗，患者及家属要求继续原方案治疗。
2020-07-09至2020-10-10予以“奈达铂＋卡培他滨”治疗4周期，病情稳定。
会诊意见：
诊断：食管癌术后吻合口复发，肺转移
治疗建议：可选择PD-1抗体为基础的治疗；对症支持治疗，必要时姑息放疗。
患者9
杨XQ，男，52岁。河南平顶山人。2020年7月患者因腹痛、腹胀、左侧腰背部疼痛就医，胃镜未发现明显异常，CT显示双侧肾上腺异常影像及腹膜后肿瘤，考虑肿瘤转移。
2020-08-05 PET-CT：腹膜后腹主动脉左旁软组织肿块代谢活跃，符合恶性病变，左侧腰大肌受侵；双侧肾上腺软组织肿块代谢活跃，考虑转移；T11椎体左份高密度结节边缘伴硬化变代谢稍活跃，建议随诊观察。
腹膜后占位穿刺病理：低分化腺癌浸润或转移，提示上消化道来源。免疫组化：CK(+), CK7(+), CK20(-), Villin(+), CDX-2(弱＋），Her-2(0), CEA(+), PSA(-), PSAP(-), TTF-1(-), CK19(+), Muc-1(+), S-100(-), LCA(-), CD34(-), Ki-67(80%+)。
2020-08-07至2020-12-02 “奥沙利铂＋卡培他滨” 2 周期和4周期后复查 CT,病情稳定（缩小），化疗5周期后肿瘤稍增大。基因检测：TMB:39.1个突变／Mb，MSS。
肿瘤标志物变化：
会诊目的：指导下一步治疗。
会诊意见：
原发灶不良转移性腺癌（腹膜后淋巴结双肾上腺转移）； 根据IHC，要排除胆管系统肿瘤，建议做肝脏MRI平扫+增强； 必要时尝试吉西他滨、白蛋白紫杉醇。
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