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【会诊病例分享】2例EGFR G719X肺癌患者吉非替尼治疗的PFS分别达到42和14个月

2020年12月16日

来源：肺癌多学科会诊

【例1】

65岁女性，早期肺癌患者，EGFR G719A突变，术后4年脑转移、左颞叶占位切除术，术后头部放疗，放疗结束后即开始“吉非替尼”治疗，连续口服3年半，复查MRI 新发转移灶。周围血检测T790M阳性，开始口服“奥希替尼”。

【例2】

55岁男性，肺腺癌，EGFR G719X，术前化疗4周期，术后化疗9个周期。2年后双侧锁骨上淋巴结转移，口服“吉非替尼” 14个月后发现脑内多发转移。血T790M 阴性。间断化疗12个周期，发生脑膜转移，口服“奥希替尼”40天无明显改善，建议鞘内注射化疗药物。

【讨论】

EGFR基因18外显子突变在所有EGFR突变中约占3%-4%，其中G719A最为常见（48.9%），目前观点认为18外显子G719X突变亦为敏感突变，可以从TKI治疗中获益，研究显示使用1代治疗的ORR在35%左右，阿法替尼的ORR在75%左右，三代药物的有效率在50%左右。但样本量较小，需要大样本前瞻性研究证实。

第1例患者使用1代EGFR-TKI治疗后获益超过40个月，第2例患者PFS也达到近14个月，根据既往一代EGFR-TKI的数据显示，EGFR敏感突变（19缺失和21L858r）患者使用1代EGFR-TKI的中位PFS在9-13个月之间，这2例患者均从1代TKI中取得良好的疗效，提示G719A可能也是敏感突变，期待相应临床研究的证实。

1代TKI耐药，继发T790M突变阳性，可采用三代EGFR-TKI治疗，一代耐药后序贯三代药物是目前常采用的手段，同时TKI联合抗血管生成药物治疗亦是一种选择。自FLAURA研究结果公布后，EGFR经典突变一线口服“奥希替尼”被建议新的标准治疗，但二代TKI也有其独特的优势。

【例1 简要病史】患者蒋XX，女，65岁。2014年3月因“间断腹痛3月余”做CT扫描发现右肺上叶结节，腹部未发现异常。肺穿刺活检：腺癌（中等分化）。

于2014-03-13行“胸腔镜右肺癌根治术+胸膜粘连烙断术”。术后病理：（右肺中叶）浸润性腺癌，中-低分化，以乳头状为主，淋巴结0/11。
EGFR基因18外显子G719A突变。
2014-04-01 ~ 2014-06-04 “卡铂+培美曲塞” 4周期。
2017-03-05因头痛20余天再做脑MRI: 左侧颞叶占位，考虑转移？
2017-03-17在神经外科行“左侧颞叶占位切除术”。术后病理：（左颞叶）转移性腺癌，TTF-1(+)，NapsinA(+)，提示肺源性。
术后于2017年4月进行头部放疗（30Gy）。
2017-04-23开始“吉非替尼”治疗，连续口服3年半。
2020-10-30 MRI: 右侧侧脑室前角旁、双侧侧脑室旁、透明隔异常信号，右侧侧脑室前角旁病变较前为新发，透明隔病变较前增大。CT扫描：胸腹部无复发表现。
疗效评价：颅内疾病进展(PD)（颅外未见复发）
周围血EGFR基因检测：T790M阳性（本院血检为T790M阴性）
诊断：右肺腺癌术后脑转移（T2N0M0，IB期-IV期），左侧颞叶转移癌切除术后
建议：口服奥希替尼

【例2 简要病史】患者徐XX，男，55岁，2015年10月胸部CT：肺占位；气管镜活检病理：腺癌。基因检测：EGFR，G719X。

2015-10-30开始“培美曲塞+奈达铂” 4周期
2016-02-24行“左肺癌根治术（左全肺切除、淋巴结清扫术），胸膜粘连烙断术”，术后病理：（左肺）浸润性腺癌，以乳头状（80%）为主，伴有腺泡状成分（20%），中分化，胸膜未见累及，支气管断端未见癌。淋巴结未见癌转移（隆突下0/4，下肺韧带旁0/1）。
术后 “奥沙利铂+吉西他滨”化疗5周期，“奈达铂+多西他赛”化疗 4周期。
2017-11-11彩超发现双侧锁骨上多发肿大淋巴结，穿刺病理：腺癌。随即“吉非替尼”治疗，PFS = 14月
2019-01-18评价：胸腹病情稳定；双侧额叶、左侧顶颞叶、左侧小脑半球多发异常信号，考虑脑转移。脱水降颅压，血液T790M基因检测：阴性。
2019-01-23 ~ 2019-03-16 “培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗”3周期，2019.05.10“培美曲塞+贝伐单抗”1周期，停止治疗。
2019年8月复查发现左腋下淋巴结进一步增大。患者拒绝再次活检、T790M检测。
于2019-08-17和2019-9-19分别“培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗”化疗1次，2019-11-22“培美曲塞+卡铂”1周期。
之后因疫情暂停治疗4个月。
2020-04-13 CT：右肺胸膜下及右肺多发小结节较6个月前增大。MRI：左侧额叶病灶略增大(周围水肿略增多)，左侧顶叶病灶略变小。判断为疾病进展。
2020-04-12~ 2020-09-08“培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗”5周期。
之后间断出现一过性脑部轰鸣声，说话不流畅，头痛、头晕。脑脊液细胞学：发现肿瘤细胞。诊断为脑膜转移。连续服用奥希替尼40余天，效不佳。
建议：培美曲塞鞘内注射。