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【精彩回顾】别具医格，放疗新声系列讲座第四期——NSCLC脑转移专场

2020年10月15日

2020年9月24日，第四期“别具医格，放疗新声”讲座再次以网络直播的形式呈现。“别具医格，放疗新声”是由上海市抗癌协会、上海市抗癌协会放射治疗专委会、上海市放射治疗质控中心主办，复旦大学附属肿瘤医院承办的青年医生学术论坛；由复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任章真教授担任会议主席。本系列讲座旨在通过线上学术会议，就当前肿瘤诊疗热点问题共同探讨与交流，为放疗青年学者的学术成长提供一个展示自我、相互切磋的自由平台，激发更多肿瘤放疗新生代力量，力争为中国肿瘤放射治疗事业的传承和发展贡献一份力量。

会议

精彩

本期“别具医格，放疗新声”讲座聚焦于非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移，会议主持张晓斐医生首先介绍了晚期非小细胞肺癌脑转移的治疗现状，指出脑转移患者是非小细胞肺癌中的难点，随着免疫治疗、靶向治疗药物的进展，非小细胞肺癌脑转移的治疗出现了新的曙光。本次讲座围绕三个方面展开，分别为非小细胞肺癌脑转移免疫微环境探微、非小细胞肺癌脑转移免疫治疗撷英、驱动基因突变阳性非小细胞肺癌脑转移放射治疗纵览。

第一位讲者罗露梦医生首先详细地介绍了脑部肿瘤免疫微环境的特殊性。罗医生着重介绍了小胶质细胞和星形胶质细胞，两者作为脑部肿瘤微环境中的特殊成分，也参与了免疫应答的调节。现有的基础研究提示，靶向于M2表型的小胶质细胞群，抑制活化星形胶质细胞相关信号通路等可能为脑转移瘤的免疫治疗带来新的方向。

接下来，罗露梦医生通过解读多篇相关文献，提示NSCLC脑转移与其原发灶之间的免疫微环境存在显著异质性。脑转移灶存在着PD-L1表达减少和肿瘤浸润细胞（TILs）减少，配对样本间T细胞克隆虽存在重叠，但脑转移灶中TCR多样性减少，T细胞丰富度减少；脑转移灶存在树突状细胞（DCs）浸润的减少，而单核细胞来源的巨噬细胞尤其是M2表型的比例增加；此外，CD8+TILs减少可能与预后差相关。

最后，罗露梦医生指出，由于脑转移灶与原发灶存在基因谱差异及肿瘤微环境差异，可能导致颅内外病灶对全身免疫治疗的响应不同。我们需要更精准的检测手段以及新型的标志物去更精确的筛选脑转移瘤免疫治疗优势人群。

第二位讲者文钧淼医生围绕NSCLC脑转移患者在免疫治疗时代治疗模式的选择及其获益情况进行了详细的介绍。通过回顾免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗NSCLC脑转移患者的临床试验和真实世界研究的相关数据，开展免疫单药或联合放疗治疗NSCLC脑转移患者的临床试验是合理的。ICI单药治疗NSCLC脑转移患者可获得较好的颅内反应率，但颅外疗效稍逊；总生存方面，NSCLC脑转移患者的获益与未发生脑转移的患者相近。

接下来，文医生介绍了免疫联合化疗治疗NSCLC脑转移患者的相关研究结果，无论是免疫单药还是免疫联合化疗对比化疗，从总生存情况来看虽然有进步，但即使是最理想的一线治疗，即pembrolizumab治疗PD-L1表达≥50%的患者或与含铂的化疗联合使用，客观缓解率（ORR）仍低于50%。在当前临床实践中，对于绝大多数无基因突变的NSCLC脑转移患者，仍采用放疗与全身化疗相结合的综合治疗，放疗在接受免疫治疗的NSCLC脑转移患者的介入时机值得研究者审慎思考。

最后，文医生回顾了ICI联合放疗治疗NSCLC脑转移的相关研究结果，发现这种结合治疗模式是安全的，但仍有待更多的临床试验数据论证。此外，为了确定哪些患者最终将从联合免疫治疗的综合治疗中获益，研究者需要更优化的影像学检查策略来鉴别放射性脑损伤、假进展和真正的疾病进展。

第三位讲者，倪建佼医生结合已发表的文献以及他所在的课题组近期开展的真实世界研究的相关结果，重点分享了脑部放疗在驱动基因突变阳性晚期非小细胞肺癌中的地位和临床价值。脑转移是驱动基因突变阳性晚期非小细胞肺癌诊治的难点，在靶向治疗不断推陈出新的当下，精准、低毒、适时的脑部放疗依然具有重大价值；尤其是在一般情况良好、脑部寡转移的患者亚组里，立体定向放射治疗联合最新一代靶向药物，可以取得更好的疗效且不良反应轻微，是值得进一步探索和研究的方向。

最后，陈佳艳医生系统综述了非小细胞肺癌生物标志物在晚期NSCLC中的发展历程，从靶向治疗到免疫治疗，多方面叙述了NSCLC各种生物标志物的优势与劣势以及相关证据，对晚期非小细胞肺癌的精准化治疗具有指导和借鉴意义。

在讨论环节，樊旼教授与范兴文医生及各位讲者对肺癌脑转移的基础与临床进行了广泛而深入的讨论。

针对药物通过血脑屏障治疗脑转移，樊旼教授指出，传统上，除少部分小分子或脂溶性药物外，完整的血脑屏障可以阻止外周血的药物进入脑实质，对维持脑稳态起重要作用。在免疫治疗时代，ICI类药物对脑转移的治疗效果是有目共睹的，但是究竟是何种机制使得药物作用于脑内病灶仍有待于继续探索。

对于线上听众的问题，PD-1抑制剂治疗后进展的脑转移患者脑部放疗后是否可以采取PD-L1抑制剂治疗。罗医生从药物机制方面分析表示，PD-L1的作用机制与PD-1不完全一致，目前还探索了包括树突状细胞等其他通路对免疫治疗的影响。文医生表示，肿瘤微环境对于药物治疗效果十分重要，如有可能，重新检测相关病灶的肿瘤微环境变化是必要的。倪医生列举了几项来自MSKCC及ASCO的数据，表示在曾经免疫治疗有效的获得性耐药的寡转移中放疗可能逆转耐药，再挑战（rechallenge）可能有获益。樊旼教授总结，对于这样的治疗方案，依据目前有限的证据，确实为我们提供了希望，但仍需更透彻地了解耐药机制。在患者一般情况允许的情况下，也可以考虑其他药物，如抗血管生成等药物的使用。