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【病例分享】EGFR TKI靶向治疗失败后安罗替尼、PD-1抗体大显神通

2020年10月10日

作者：郭倩倩李醒亚

来源：肺癌多学科会诊

患者张某，女，66岁。2017年初，因咳嗽、咳痰、痰中带血在山东省一家医院就医，确诊：左肺腺癌 IV期（肝、骨转移） EGFR基因19外显子缺失突变，在肝转移灶射波刀治疗后开始单服吉非替尼，至第16个月时疾病进展（一线耐药）。

于2018年10月在另一家医院行肺部病灶放疗(50Gy)，之后肿瘤组织再活检检测EGFR 19Del+T790M，开始奥希替尼二线治疗，用药5个月后因疾病进展。于2019-04-15因右侧大腿肿块伴疼痛、行走困难而来我院就诊，MRI显示：右股部后组肌群内占位性病变，双侧腹股沟区多发淋巴结影，考虑右股部软组织转移。

经会诊提出以下建议：(1) 化疗（培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗）；(2) 安罗替尼；(3) 右股部肌肉转移灶姑息性放疗。

患者及家属拒绝化疗、放疗，在继续口服奥希替尼基础上联合安罗替尼，症状缓解，病情稳定，两药同服共持续7个月后疾病进展。

经过多学科会诊，建议尝试PD-1抗体联合安罗替尼。于2019-12-15开始“PD-1抗体+安罗替尼”，约3-4周后患者自觉右股部转移瘤明显缩小，下肢活动逐渐好转，截止当前，PFS已超过 9个月。当前患者状态良好，户外活动基本正常。无免疫相关性不良反应发生。

未进展局部治疗，在安罗替尼、PD-1抗体全身治疗1年后，原来转移灶被一个较大的囊肿所取代。

【讨论】

EGFR、ALK等驱动突变/融合阳性晚期转移性NSCLC患者经过规范的靶向治疗失败后，如果不是参加临床研究，目前主要的药物治疗还是化疗+/- 抗血管生成药物。近来有研究显示在化疗基础上联合PD-1抗体也优于单纯的化疗。国内安罗替尼被推荐为三线用药。由于ICI类药物的免疫治疗在EGFR/ALK阳性患者有效率较低且有导致疾病超进展的风险，不推荐靶向治疗失败后单纯使用ICI。
目前国内有些研究正在探索EGFR-TKI失败后PD-1抗体+安罗替尼、ICI（包括双抗）联合化疗的价值。
EGFR突变的NSCLC患者，一线口服一代TKI的PFS与二线奥希替尼（T790M者）的PFS长短之间没有明显相关性。
下肢肌肉/软组织转移在临床较为罕见。此患者下肢肌肉转移灶对PD-1抗体联合安罗替尼反应较好。在奥希替尼失败后，安罗替尼联合奥希替尼也获得了7个月的PFS，但很难评估继续口服奥希替尼的价值；同样，这种联合失败后继续使用安罗替尼（联合PD-1抗体）的价值也难以评估。一般来说，单用PD-1抗体的效果令人失望，该患者的转移灶获得较好疗效，有可能与PD-1抗体使用之前和同时联合的安罗替尼有一定关系。
该患者生存期已接近4年，疾病得以良好控制并保持良好状态。从EGFR-TKI治疗的经典研究结果来看，EGFR突变者的中位生存期（OS）在3 - 3.5年。如果TKI之后的后续治疗，特别是ICI联合抗血管药物展示了一定的良好前景，有望实现进一步的总生存期的逐步延长。