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【大咖讨论】混合表型急性白血病治疗策略—先“淋”先“髓”？如何挽救？

2020年10月07日

混合表型急性白血病（MPAL）是一种淋系和髓系均受累且异质性很强的少见白血病，约占急性白血病的2%～5%，其预后较常见类型白血病差。由于缺乏大样本量的前瞻性研究，目前MPAL仍无统一的标准治疗方案。临床上多根据患者年龄、基础疾病、合并症及其细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学等特征进行个体化治疗。来自泰安市中心医院的孙兆刚教授分享了一例MPAL病例分享，并针对MPAL治疗策略与中国医学科学院血液病医院的王建祥教授进行了探讨交流，详情如下。

王建祥

主任医师，教授，博导

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）副院所长，白血病中心主任
中国医师协会血液科医师分会副会长
中华医学会血液学分会前主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会前任主委

采访音频

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孙兆刚教授：针对一例16岁混合表型的急性白血病（MPAL）病例，采用了较为先进的治疗方案。第一阶段针对“T淋系”疾病采用VCD的治疗方案，针对“髓系”疾病使用IA方案进行治疗，且用药剂量较大，但治疗过程中产生重度骨髓抑制，治疗效果不佳。中途改变治疗方案，利用地西他滨联合克拉屈滨和阿糖胞苷的方案进行双诱导治疗，效果仍然不佳。最终治疗失败，患者因感染性休克去世。请问王建祥教授，对于这种患者该如何诊治才能够使其达到进一步缓解？

王建祥教授：MPAL发病率低，相关研究少，整体预后差，目前对于MPAL没有统一明确的治疗方案，因此治疗选择难度大。多数研究表明，正常核型的MPAL预后最佳，MLL重排为次，复杂核型、其他核型及Ph+MPAL预后不佳，Ph+MPAL预后最差。

目前治疗的选择上，可以考虑尽可能地收集患者信息，对患者进行全面评估，包括骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子遗传学等；参考目前的临床研究报道及遗传学、表观遗传学等特点，从而选择治疗方案，达到完全缓解后尽早行造血干细胞移植。

MPAL为淋系、髓系同时受累的疾病，初始治疗针对“淋”“髓”治疗先后的问题，国际上以及各大研究中心均有经验可循。对于MPAL，选择优先治疗“淋系”疾病是目前应用的策略。对于病情较差的患者，选择VDCP的强化治疗，甚至可以选择联合门冬酰胺的方案进一步强化治疗。对于部分“髓系”耐药的患者，优先选择并以“淋系”疾病治疗方案为主导。针对上述情况，如果选择优先选择针对“髓系”疾病的用药方案，则可能会导致“髓系”“淋系”疾病均不能控制的情况，并且真实世界中也证实了优先采用针对“淋系”疾病进行治疗的策略是正确的。

孙兆刚教授：根据临床实践经验，克拉屈滨方案对于复发/难治白血病的治疗效果如何？对于复发/难治白血病，应该采用何种挽救治疗的策略？

王建祥教授：针对复发/难治白血病，目前没有标准的治疗方案，需根据不同的病例特征采取相应的个体化治疗。针对第一个问题中提到的MPAL病例，可提高阿糖胞苷剂量至3g/m²/12h。阿糖胞苷对于“髓系”、T淋巴细胞疾病均有一定的作用。或者，替换一类蒽环类药物进行联合使用，可能对于MPAL患者是更优的方案。

然而，改善患者的短期缓解只是治疗的第一步，能够提高患者短期的生存质量，但并没有从根本上解决患者的生存问题。对于难治MPAL患者，在开始治疗前首先做好患者配型，制定包含移植治疗的方案，在诱导缓解后进行移植治疗，患者生存几率有望提高至40%左右。通过上述的整体治疗方案，联合缓解后的移植治疗，从而改善患者的长期生存，是MPAL患者治疗的最终目标。另外，对于急性T淋巴细胞白血病，可用的新药尚且不多，可以尝试BCL-2抑制剂，也可能对MPAL患者起到短暂的治疗效果。

PP-CYS-CHN-0102 有效期:2021-9-27