本文介绍一位年轻的护士、初诊四期乳腺癌患者，在哌柏西利治疗期间，坚持奋斗在抗疫一线的故事。她在接受哌柏西利联合内分泌一线治疗后，2个月即达到部分缓解（PR），6个月部分转移性淋巴结达到完全缓解（CR），目前持续治疗中，AE可控，生活质量良好。
病例分享
湖南省肿瘤医院，乳腺内科副主任，主任医师
湖南省妇幼保健与优生优育协会妇科与乳腺肿瘤防治专业委员会委员
湖南省医学会肿瘤化疗学专业委员会乳腺癌学组委员
专业主攻：乳腺癌的内科治疗，包括化疗、内分泌治疗及靶向治疗
基本情况
患者年轻女性，27岁，否认遗传及家族史，医务工作者。
现病史：
1.2019年9月自行体格检查发现右乳一肿块，蚕豆大小，质硬，活动度可，无肿发热等，未行系统治疗；后发现肿块逐渐增大，约拇指头大小，质硬，活动度可，有轻压痛，无乳头内陷及溢液。
2. 2019年10月29日就诊于外院B超示：右侧乳腺外上象限腺体层内探及范围为22 mm×20 mm低回声肿块，形态不规则，边界不清；BI-RADS 4C类；右侧腋窝淋巴结肿大；考虑：淋巴结转移。
3. 2019年11月6日在外院行右乳肿块切除术，术后病理示：（右乳）腺浸润性癌，建议1号蜡块做免疫组化协诊。
4. 2019年11月11日为求进一步治疗来我院就诊，我院病例会诊意见：（右乳）浸润性导管癌Ⅲ级，小灶低级别导管内癌，脉管（+），神经（+）。免疫组化报告：ER（90%+），PR（40%+），HER2（1+），Ki-67（30%），AR （2+80%）。
进一步影像学检查：
1. 2019年11月14日，胸腹部CT结果显示：①右乳上象限可见不规则，边界不清肿块，符合乳腺癌；右侧腋窝可见多个淋巴结肿大，大者短径1.2cm，双侧锁骨上小淋巴结；②胸骨下断低密度灶，考虑骨转移瘤可能性大；③腰4椎体上缘低密度灶，行至待定，许莫氏结节？转移瘤？建议MR检查。
2. 2019年11月14日，乳腺B超：①右乳肿块切除术后，右乳内强光团伴声影，考虑术后改变；②右侧腋下区增大淋巴结，考虑转移癌可能性大；③左侧腋下区未见明显增大淋巴结。
3. 2019年11月25日，PET-CT示：右乳腺癌术后：①右乳局部软组织稍增厚，PET于相应部位见片状放射性浓聚影，考虑术后改变；②右锁骨上、右腋窝、纵隔淋巴结转移。③多个胸椎、多个腰椎、左第4前肋、胸骨、骶骨、左髂骨、左股骨上段广泛转移。④左侧上颌窦炎。⑤其他部位未见明显异常。
入院诊断：
右乳癌单纯肿块切除术后，Ⅳ期（右锁骨上、右腋窝、纵隔淋巴结、多处骨转移），Luminal B型（HR+/HER2-）；浸润性导管癌Ⅲ级。
治疗过程：
1. 治疗方案：2019年11月26日开始CDK4/6抑制剂哌柏西利+依西美坦内分泌治疗，同时予以亮丙瑞林卵巢功能抑制，唑来膦酸治疗骨转移。
2. 疗效评估：
a. 2020年1月17日，治疗2个月后的第一次复查胸部CT，右乳上象限可见不规则肿块，较前缩小，边界不清，增强可见强化。右腋窝可见数个结节，大者短径0.5 cm，边界清晰。胸骨下段可见片状骨质密度减低区同前。评估：腋窝淋巴结PR（部分缓解）、骨转移SD（疾病稳定），胸部疼痛消除。
b. 2020年4月3日，治疗4个月后的第二次复查胸部CT，双乳内未见明显肿块，增强扫描未见异常强化灶。右腋窝可见数个结节，大致同前，边界清晰。胸骨下段可见片状骨密度减低去同前。评估：腋窝淋巴结CR（完全缓解）、骨转移SD（疾病稳定）。
c. 2020年8月27日，治疗9个月后的第三次复查胸部CT，双乳内未见明显肿块影，增强扫描未见异常强化灶。双侧腋窝可见数个小淋巴结大致同前，边界清晰。胸骨下段可见片状骨密度减低区稳定同前。
图1. 胸部CT，2019年11月14日、2020年1月17日、2020年4月3日、2020年8月27日
PET/CT前后治疗对比：
a）2019年11月25日：右乳局部软组织稍增厚，PET于相应部位见片状放射性浓聚影，考虑术后改变。右锁骨上、右腋窝、纵隔淋巴结转移。多个胸椎、多个腰椎，左第4前肋、胸骨、骶骨、右髂骨、左股骨上段广泛骨转移。
b）2020年5月28日：右残余乳腺机左侧乳腺内未见异常密度肿块及异常放射性浓聚影。原右锁骨上、右腋窝、纵隔多发肿大淋巴结已不明显。原多个胸椎、多个腰椎，左第4前肋、胸骨、骶骨、右髂骨、左股骨上段异常放射性浓聚影消失，现局部骨密度增高，考虑骨转移瘤治疗后，局部肿瘤细胞处于代谢抑制状态。
图2. PET-CT治疗前后对比
2019年11月25日 vs 2020年5月28日
病例小结：
患者年轻女性，未绝经，初步诊断为转移性乳腺癌，伴有右锁骨上、右腋窝、纵隔淋巴结、多处骨转移，Luminal B型（HR+/HER2-）。外院接受右乳肿块切除术，既往未接受过系统性治疗。一线CDK4/6抑制剂哌柏西利+依西美坦、亮丙瑞林卵巢功能抑制治疗，2个月后疗效评价PR，6个月后整体疗效为PR，腋窝淋巴结等部分转移病灶达到了CR。而患者虽然为初诊Ⅳ期乳腺癌患者，给予CDK4/6抑制剂哌柏西利+AI靶向联合内分泌治疗，临床获益明显，且AE可控，又维持了较高的生活质量，在疫情期间仍可坚守抗疫第一线。
专家点评
湖南省肿瘤医院乳腺内科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专业委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会
乳腺学组副组长
湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会主任委员兼乳腺学组组长
湖南省妇幼保健与优生优育协会妇科与乳腺肿瘤防治
专业委员会主任委员
湖南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员
该例患者为年轻女性，初步诊断即为转移性晚期乳腺癌，Luminal B型（HR+/HER2-），伴有多发淋巴结和多发骨转移。患者除了接受右侧乳房肿块切除术之外、未曾接受其他系统性治疗。那么，一线方案的选择尤为关键。考虑患者较为年轻、药物耐受性尚可；因此，临床上需要着重考虑控制肿瘤负荷和延长无进展生存获益。具体来说，有以下几个方面值得我们深思。
首先，一线优先选择化疗、还是内分泌治疗呢？不同的诊疗指南对此的推荐略有不同（详见表1）。总结来说，一线化疗大多用于有症状性内脏转移（并非局限于骨或软组织）且有内脏危象、临床进展迅速、内分泌治疗耐药的晚期乳腺癌患者；其他情况下，还是优先选择内分泌治疗。针对该例患者，其转移病灶局限于软组织淋巴结以及骨，未累及内脏、且并未有危及生命的内脏危象，临床上首选内分泌治疗。
表1. 对比不同诊疗指南中、对于接受化疗和内分泌治疗的推荐人群
其次，是单用内分泌治疗、还是靶向药物联合内分泌治疗呢？根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2020）》推荐，对于既往未接受过内分泌治疗的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者，I级推荐为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（IA类证据），Ⅱ级推荐才考虑单药治疗（IA类证据）。这其中的转变是得益于PALOMA系列临床试验的显著研究成果。
PALOMA-2研究是一项Ⅲ期、多中心、全球、双盲安慰剂随机对照研究，纳入共666例既往未接受过转移性乳腺癌治疗的绝经后ER+/HER2-的晚期乳腺癌患者[1]，2:1随机分组接受CDK4/6抑制剂哌柏西利+来曲唑 (n = 444)或安慰剂+来曲唑治疗 (n = 222)，评估该治疗方案的疗效和安全性。 其中CDK4/6抑制剂哌柏西利+来曲唑组中仅骨转移的患者103例(23.2%)仅骨转移，安慰剂组48例(21.6%)。亚组结果显示，在仅有骨转移的入组患者中，CDK4/6抑制剂哌柏西利+来曲唑组中位PFS达36.2个月（对照组仅为11.2个月），显著降低了疾病进展风险59%。在没有内脏转移的亚组中，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合来曲唑组（230例）较单药来曲唑组（112例）的疾病进展风险降低了50%（两组的中位PFS分别为35.9个月vs 17.0个月）。整体入组人群中，CDK4/6抑制剂哌柏西利+来曲唑的中位PFS延长至27.6个月，而来曲唑组患者的中位PFS仅为14.5个月。PALOMA-2研究的数据充分证实了CDK4/6抑制剂哌柏西利+AI联合方案对于HR+/HER2-转移性乳腺癌的显著疗效。
本例患者是初诊Ⅳ期非内脏转移的HR+/HER2-乳腺癌患者，临床策略制定过程中还需要综合国内、国际指南的推荐，优先选择CDK4/6抑制剂靶向联合内分泌治疗。临床实践也证实，患者通过CDK4/6抑制剂哌柏西利+AI的治疗很快获得PR并维持，疗效显著，而CDK4/6抑制剂+AI联合方案的不良反应可管理，对生活质量影响很少。才使得患者虽然罹患转移性乳腺癌，疫情期间仍坚守抗疫第一线，并给主诊医生送来感谢的锦旗，对临床具有非常重要的参考价值。
1. Rugo HS, Finn RS, Diéras V et al. Palbociclib plus letrozole as first-line therapy in estrogen receptor-positive/human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer with extended follow-up. Breast Cancer Res. Treat. 2019; 174(3):719–729.
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