食管癌占食管肿瘤的90%以上，全世界每年约有20万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，发病率逐年增长，死亡率仅次于肺癌和胃癌而居第3位。太行山脉是我国食管癌高发区，尤其以安阳市为显著。
食管癌发病和环境，饮食习惯及遗传等有关。随着我国两癌筛查的广泛推广和普及，越来越多的食管癌患者于病变早期发现，使得食管癌的内镜黏膜下剥离术(ESD)成为食管早癌治疗的一种主要手段。
一、什么是ESD？
ESD是指在内镜下，经粘膜下层将早期癌灶或粘膜病变与其下正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
ESD实施前通常会进行内镜诊断、活检标本病理学诊断，ESD之后需要对标本进行病理学诊断评估以及相关诊疗等。
二、食管癌前病变及早期食管癌的治疗原则
1.高级别上皮内瘤变和黏膜内癌原则上应采用内镜下黏膜切除术（ EMR）、内镜黏膜下剥离术（ ESD）等进行治疗。EMR或 ESD 后，病理报告有下列情况之一者，需追加治疗（食管癌根治术/放疗/化疗）：① 病变黏膜下层浸润深度≥200μ m；② 有淋巴管/血管侵犯或静脉侵犯；③ 分化较差；④水平切缘和/或垂直切缘有病变累及。
2.黏膜下癌原则上病变黏膜下层浸润深度≥200μ m，建议施行食管癌根治术或者放化疗。
有效止血、术者和助手默契配合可有效降低ESD并发症的发生率。食管管腔狭窄是食管黏膜病变ESD术后常见的中远期并发症，病变达到或者超过食管2/3周的患者术后发生食管狭窄的几率较高，当慎行ESD治疗。
三、ESD标本的病理学诊断评估
（一）标本处理及取材：
1. ESD 标本放置于泡沫板上，适度伸展并与病变在体内的生理状态接近， 细的不锈钢大头针钉住标本周边切缘， 在泡沫板上标记标本体内所对应的位置，近端（口侧）、远端（肛侧） 等， 根据病变情况进行相应的染色，采集图片后即刻将处理的后离体标本置于 5-10 倍于标本体积的 10%中性缓冲福尔马林液固定， 标本离体后应在 30 分钟内放入固定液中（ 此项工作由内镜医师操作）， 固定时间不少于 12 小时。
2. 大体观察描述标本大小、 肿瘤位置、外观、病变大小及切缘情况， 尤其是注意描述标本是完整的还是分片的。涂碘后观察病变情况（图1）。
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图1.大体图：固定照（左侧），涂碘照（右侧）（照片引自北京友谊医院徐瑞教授）
3. 肉眼确定距病灶最近切缘位置（垂直于此切缘方向标本水平放置，垂直于此切缘方向每间隔 2 mm 平行切开（病变远离所有切缘时，则沿标本短轴平行切开标本）；基底及四周切缘采用两种不同颜色墨汁标记（其一便于包埋时辨认组织条的方向，其二病理诊断及复原图时便于准确辨认病变位置及范围）。标本全部取材。（图2）
图2.模式图：垂直于最近切缘每间隔2mm平行切开，实线代表包埋面，虚线代表包埋对侧面
4. 标本大体照相：固定前（内镜医师操作，图3）、固定后、间隔 2mm平行切开后恢复原样，分别照像，后者作为报告时的标本复原图。每一组织条需编号标记。
图3.大体图：整体照（左侧），切割照（右侧）（照片引自南京鼓楼医院樊祥山教授）
5. 组织条按照相同的方向依次放于包埋盒内，推荐主要病变的组织尽量放于同一包埋盒，便于在同一张切片集中观察及测量（图4）。由于包埋盒的限制，对于较长的组织条有时需要断开包埋，同一条组织的不同部分以a、b、c……标记（图5）。此时，尽量不要把主要病变、可疑浸润至黏膜下层及溃疡瘢痕部分分开。组织条经薄层海绵呈“三明治”式固定于包埋盒内，可最大程度限制组织条扭曲、翻转。
图4.标本翻转及包埋图：标本翻转方向示意图（左侧），使用薄层海绵将标本固定于包埋盒内（右侧）（照片引自南京鼓楼医院樊祥山教授）
图5.过长或过大标本切割图：需要断开包埋，同一条组织的不同部分以a、b、c……标记（照片引自南京鼓楼医院樊祥山教授）
（二）包埋及切片
为确保组织顺序和方向准确，取材病理医师在场指导专人技术员包埋。每条组织沿同一方向立埋，最后一条组织翻转180度外缘朝下立埋。4 μm厚切，HE染色。
（三）组织学评估：由至少 2 名病理医师专人阅片评估。
1．肿瘤最大径：采用显微镜观察，测微尺测量，记录最大横向和纵向数值，并镜下校正。
2． 组织学类型：根据推荐的组织学分类进行诊断， 详见各部位相关部分。
3、 黏膜下层的浸润深度：肿瘤的黏膜下层浸润和淋巴结转移率及患者预后评估密切相关。镜下观察并采用测微尺准确测量肿瘤黏膜下层浸润深度，从黏膜肌层下缘测量至肿瘤浸润最深处距离；若黏膜肌消失时则从肿瘤最表面测量至浸润最深处距离（图6）。黏膜肌结构不明显时，加做 Desmin 免疫标记显示（图 7）。同部位肿瘤的黏膜下层浸润深度评估方法不同，详见下述。
图6上图：浸润模式 INFa 边界清晰，膨胀扩张/推挤样浸润；INFb 介于INFa和INFc之间；INFc 边界不清，浸润式生长
下图：黏膜肌存在从黏膜肌最深处测量至浸润最深处距离（左下图）；黏膜肌消失时则从肿瘤最表面测量至浸润最深处距离（右下图）
图 7 Desmin 免疫标记显示黏膜肌情况
4．脉管侵犯：淋巴管或血管腔内见肿瘤细胞，管腔内衬有内皮细胞，局部内皮细胞有破坏，管腔不完整时加做内皮标记 D2-40、 CD31 或 CD34 免疫组织化学染色及弹力纤维染色确定。需要注意脉管侵犯经过深切病变可能消失。（图8）
图8 食管早癌的脉管癌栓 左图：HE切片示黏膜下层见脉管内癌栓；右图：CD31 免疫标记示血管结构（照片引自南京鼓楼医院樊祥山教授）。
5、 切缘评估：包括水平和垂直切缘。水平切缘阴性指第一和最后一张切片边缘及所有切片的两端切缘阴性；垂直切缘阴性指所有切片的基底切缘阴性。要报告病变距离最近切缘的距离（ mm）。切缘识别判断应结合组织烧灼变性及涂墨标记，避免出现假阳性切缘，必要时需深切观察及加做相关免疫组织化学染色。病变浸润深度分期：
（1） pT1a：肿瘤浸润固有层或黏膜肌层；
（2） pT1b1：浸润黏膜下层（ submucosa），深度＜ 200 μm（又称 SM1）；
（3）pT1b2：浸润黏膜下层，深度≥200 μm（又称 SM2）。
（四）ESD 标本图像构建及病理学报告内容
将全面组织学诊断评估结果复原到 ESD 大体标本图上，采用不同颜色详细标记不同组织学病变。上述内容生成详细规范、固定格式的图文病理报告。图 9 供参考。
㈤食管癌 ESD 术前及术后临床评估（参照 2012 年日本食管癌诊断和处理指南及 2016 年日本食管癌分类指南）
1. 食管内镜下治疗的适应症：
（1） 鳞状上皮病变：上皮和黏膜固有层内的病变；相对适应症：病变侵犯黏膜肌或黏膜下层（ SM1），且临床无淋巴结转移的证据。
（2） Barrett 食管病变：局限于上皮、固有层或表浅黏膜肌的病变；相对适应症尚无定论。
2. ESD 术后临床评估：参照 2016 年日本食管癌分类指南的内镜切除预后评估（详见表 1）， A（ pCur A）和 B（ pCurB）为治愈性切除， C（ pCur C）需进一步根治手术。
图 9 ESD 报告模板-示例（胃ESD）
表1 ESD 术后治愈性的评估
pT1a-EP：局限于上皮内；pT1a-LPM：侵犯固有层；pT1a- MM：侵犯黏膜肌；pR0：无肿瘤残留；pRX：病理无法评估肿瘤残留情况；pR1：病理学评估标本切缘有肿瘤残留；pR2：见肿瘤残留。
注：日本指南（ 2012）未把水平切缘阳性纳入需要进一步外科手术治疗的因素中。另外， 2015 年欧洲胃肠道 ESD 指南指出：如果水平切缘阳性，且无其他危险因素，推荐内镜下检测或再治疗，代替外科手术。
四、结语
对于内镜检查发现的食管黏膜病变，ESD在食管癌防治中具有重要意义，因为内镜黏膜下切除术(Endoscopic Submucosal Resection，EMR)手术创伤小，恢复快，但在治疗直径2cm以上病灶仍存在诸多问题；同时，传统手术治疗虽然可以有效切除病变，但术后患者生活质量下降，手术引起的吻合口狭窄或者胃食管反流至今仍然困扰诸多心胸外科工作者。ESD对于大多数食管黏膜病变可达到治愈效果，即使是少数切缘残留病变的患者也可通过定期复查或辅助放疗等替代外科治疗。因此，通过不断提高和更新技术，ESD将更广泛地应用在食管早癌和癌前病变患者。
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