美国国立综合癌症网络(The National Comprehensive Cancer Network, NCCN)是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非盈利性学术组织,旨在全球范围内提高肿瘤服务水平,造福肿瘤患者。为了建立中国临床肿瘤医生与国际肿瘤大咖的交流,2020年8月6日21:00-22:00,【肿瘤资讯】特邀中山大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院的林桐榆教授担任大会主席,联合南京医科大学第一附属医院的李建勇教授、复旦大学附属肿瘤医院的曹军宁教授、中山大学附属肿瘤医院的蔡清清教授、四川省肿瘤医院的吴萍教授、中山大学孙逸仙纪念医院的洪煌明教授、中山大学附属肿瘤医院的王钊教授与来自美国犹他大学HUNTSMAN癌症中心的Deborah M. Stephens教授进行了淋巴瘤专场的首场巅峰对话,【肿瘤资讯】现将精彩对话内容整理如下。
CLL新药时代免疫化疗仍有一席之地,高危患者首选小分子靶向治疗
林桐榆教授:什么是CLL的最佳一线治疗:免疫化疗or小分子靶向治疗?
李建勇教授:当前受限于经济条件,多数中国患者无法承受小分子靶向药物,不得不选择化疗或免疫化疗。
Deborah M. Stephens教授:“有限疗程”的治疗模式对年轻患者更具吸引力,年轻低危患者如伴IgHV突变、13q-,可以选择标准免疫化疗FCR方案,研究显示多数年轻低危患者FCR治疗后无需额外治疗可以有相当长的无进展生存期(PFS)。对于年轻高危患者如IgHV未突变、17p-以及复杂染色体核型,推荐选择为期1年的Venetoclax联合Obinutuzumab的“time-limited”方案治疗,将来疾病复发时仍可以重复使用。与标准免疫化疗相比,新型小分子靶向药物长期副作用小。目前CLL的治疗已经迈入“靶向治疗”时代,如何联合多种新药,寻找最佳治疗方案,直至治愈CLL仍有待探索。
王钊教授:目前小分子靶向药物已逐步取代免疫化疗,成为CLL的一线治疗方案。但对于无17p-、伴IgHV突变的低危患者,一线FCR治疗后大多数患者可长期生存。FCR方案作为“有限疗程”方案,通常仅需6个月,且治疗相关费用也不高。那么,对于此类低危患者的一线治疗应该如何选择?
Deborah M. Stephens教授:FCR方案治疗时间短、花费较低且能获得长期生存,低危患者应该考虑此类治疗方案。Ibrutinib、Acalabrutinib、Zanubrutinib等BTK抑制剂费用较高,在美国有相关药企或基金会为患者免费提供,因此可以选择靶向治疗。选择治疗方案时除了考虑患者疾病因素,还应将药物不良反应、潜在治疗毒性以及治疗费用考虑在内。
CLL治疗新药强强联合,1+1>2,实现深度缓解
蔡清清教授:对于高危的年轻CLL患者,2期临床试验显示Ibrutinib联合FCR治疗的反应率高,MRD阴性率也较高,而FCR方案的毒副作用较苯达莫司汀重。高危年轻CLL患者能否应用ibrutinib联合苯达莫司汀治疗?与Ibrutinib联合FCR相比,Ibrutinib联合BR的疗效怎么样?
Deborah M. Stephens教授:要比较Ibrutinib+FCR与Ibrutinib+BR的疗效,需要进行头对头的临床试验。既往研究表明一线非特异性化疗方案有诱发突变尤其是TP53突变的风险,为后续治疗带来困难,且很难达到长期缓解效果。特异性靶向治疗,如BTK抑制剂,无诱发TP53突变的风险,因此Ibrutinib联合FCR的“固定周期”治疗模式,更具吸引力,但仍需考虑长期毒副反应。目前CLL仍不可治愈,一线治疗方案的选择需考虑到二线及后续治疗方案的选择。德国CLL研究显示FCR的PFS优于BR,尤其是在年轻CLL患者中,BR更适用于老年患者。此外,目前CLL的治疗已经进入“靶向治疗”时代,更倾向于新药结合,达到“1+1>2”的效果。CAPTIVATE研究探讨Ibrutinib与Venetoclax联合的“固定周期”方案用于CLL的一线治疗,目前数据尚未揭晓,但新药联合无疑是当前以及未来的研究热点。
林桐榆教授:近年来,CLL治疗领域涌现出了许多小分子靶向药物,包括BTK抑制剂、BCL2抑制剂,如何进行新药联合实现深度缓解?
Deborah M. Stephens教授:5年前,我们对深度缓解没有足够的认识,FCR治疗后患者疗效很好,也能够长期生存。现在随着小分子靶向药物的发展,越来越重视深度缓解。目前哪种联合方案最佳尚不明确,仍需进一步探索和验证。CAR-T治疗,对于复发/难治性CLL,特别是多线治疗后复发难治的CLL是一个不错的选择。因为CLL患者存在T细胞功能受损,我们把体外对T细胞进行改造,使之重新识别并杀伤肿瘤细胞。有研究显示CAR-T在Richter转化患者中疗效令人鼓舞,部分患者CAR-T治疗后3年仍处于无病生存状态。未来需要借助多种手段评估患者适合哪种联合治疗模式。此外,对于早期高危患者的CLL患者,探索诊断时接受Venetoclax联合RTX方案治疗,能否延长PFS及至下次治疗时间(TTNT)。
CLL治疗中新药不良反应的处理
曹军宁教授:目前已有3种BTK抑制剂上市,二代BTK抑制剂安全性及疗效是否优于一代?选择BTK抑制剂时半衰期和BTK占有率哪个更重要?
Deborah M.Stephens教授:一代BTK抑制剂Ibrutinib与二代BTK抑制剂Acalabrutinib和Zanubrutinib存在许多异同点。不同点在于安全性方面,Acalabrutinib和Zanubrutinib的毒副作用减少,除了Acalabrutinib治疗前2个月约50%的患者出现头痛,但一般程度轻微。一般来讲,腹泻、关节痛、出血等不良反应在二代BKT抑制剂中发生率更低。Ibrutinib的不良反应主要是脱靶效应引起的,但某些脱靶效应可能对患者有益的,Ibrutinib也靶向ITK通路,可以增强T细胞功能,对患者有益;同时Ibrutinib可以减少第二肿瘤的发生。疗效方面,由于都是靶向抑制BTK通路,目前尚无明确证据表明在CLL中二代BTK抑制剂优于一代。在华氏巨球蛋白血症(WM)患者中,头对头比较了Ibrutinib与Zanubrutinib,两者疗效相似,Zanubrutinib副作用相对更小。多项针对Ibrutinib、Acalabrutinib、Zanubrutinib的3期头对头的临床试验正在开展,未来将指导我们更好的选择这些药物。
半衰期与BTK占有率相比,BTK占有率更重要。一天一次给药与一天两次给药差别不大。目前美国已批准Acalabrutinib用于CLL治疗。尚未批准Zanubrutinib治疗CLL。Acalabrutinib,由于半衰期短,需一天两次给药,同时可引起胃酸减少,避免与PPI同用。Acalabrutinib和Zanubrutinib房颤等心脏并发症较少,是更好选择。而合并皮肤恶性肿瘤患者由于Ibrutinib可减少第二肿瘤发生,可以选择Ibrutinib。
洪煌明教授:有一例CLL患者,服用Ibrutinib治疗3年,肿瘤控制很好,但出现严重皮疹及瘙痒,药物减量后改善不明显,下一步该如何选择?
Deborah M. Stephens教授:皮疹和瘙痒是Ibrutinib比较常见的不良反应。有些患者在开始服药数月内皮疹严重,可暂停Ibrutinib,停药1周后皮疹可能会消退;再重新开始减量Ibrutinib治疗;如再次发生严重皮疹或不能耐受,可更换为Acalabrutinib或Zanubrutinib,观察患者能否耐受;少数患者换药后仍有皮疹,可更换为Venetoclax治疗。
林桐榆教授:CLL患者新药治疗过程中发生HCV感染如何处理?
Deborah M. Stephens教授:目前临床尚未见到此类患者,CLL治疗之前常规检查HBV、HCV、HIV等,如有异常治疗过程中需常规监测。CLL感染HCV不是紧急事件,但CLL存在免疫缺陷,可根据病毒载量进行抗HCV治疗。
李建勇教授:CLL14研究显示,接受Venetoclax 联合 Obinutuzumab治疗的CLL患者有较高比例的患者发生第二肿瘤。对于chemo-free治疗可引起第二肿瘤的发生,如MDS、AML或其他恶性肿瘤,如何看待这个问题?
Deborah M. Stephens教授:CLL患者发生第二肿瘤的风险是同年龄健康对照者两倍。CLL患者由于T细胞功能受损,细胞免疫下降,免疫监视下降,本身相对更容易发生第二肿瘤。同时,Venetoclax具备化疗药物的一些特性,有导致第二肿瘤的风险。但目前尚无明确数据,仍有待进一步研究证实,在Ibrutinib治疗患者中,可以看到细胞免疫功能和体液免疫功能的重建,从而减少第二肿瘤的发生。基于目前的研究,我们可以预见接受FCR方案治疗患者10-20年后的不良反应,但尚不能预见接受Venetoclax和Obinutuzumab治疗患者10-20年的不良反应。
加减有度,进一步提升DLBCL疗效
吴萍教授:在最新的NCCN指南中,对于非巨块型的I、II期 IPI评分为0分的DLBCL患者,推荐4疗程的R-CHOP后继以2疗程RTX治疗。但在临床中,DLBCL是一组高度侵袭性淋巴瘤,IPI评分只考虑患者年龄、LDH、分期等指标,未考虑到其他遗传学高危因素,如双打击、三打击和TP53突变等,对于此类患者4疗程的R-CHOP是否不足,以及不足以预防中枢神经系统侵犯,如何看待这个更新?
Deborah M. Stephens教授:DLBCL是一组高度异质性疾病,目前认为I、II期的DLBCL可能存在我们尚未认识到的生物学因素,使得肿瘤较为局限而不扩散。早期低危DLBCL可能是一种特殊亚型,英国哥伦比亚SWOG S1001研究显示,早期伴双打击或双表达患者同样预后良好。此外,6个疗程的化疗可能使得毒副反应增加,如骨髓损伤、心脏毒性、放射毒性等,因此早期低危DLBCL患者推荐减少CHOP方案化疗次数。
林桐榆教授:目前基于亚型和预后评分将DLBCL患者进行分组,对于高危患者,建议在R-CHOP基础上+X,如伊布替尼,来那度胺,PD-1单抗等,目前尚不清楚哪种最优,可以结合细胞起源及新的基因分型进行选择,年轻、ABC亚型患者可能从伊布替尼中获益。目前高危DLBCL的治疗分为诱导治疗、巩固治疗以及维持治疗,有待临床研究进一步探索最优选择。
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