第十届新视角乳腺癌高峰论坛在北京、上海、广州同步线上举办。在此次高峰论坛上，众多乳腺癌专家齐聚一堂，共同梳理乳腺癌诊疗的新理念、新发展、新视角，为中国乳腺癌患者提供全周期治疗方式，帮助患者提高生存和生活质量，助力中国实现“健康中国2030”。【肿瘤资讯】有幸邀请到广东省人民医院肿瘤中心廖宁教授就乳腺癌血脂异常管理中国专家共识这一热点话题作详细专访，以及山东省肿瘤医院的王永胜教授分享乳腺癌手术治疗理念的变化与激素受体阳性乳腺癌治疗策略的优化。
廖宁教授：乳腺癌血脂异常管理——密切监测，及早干预
美国肿瘤外科协会（SSO）国际委员会理事
美国NCCN乳腺癌指南（中文版）专家组成员
St Gallen国际乳腺癌指南（中文版）专家组成员
《Annals of surgical oncology》编辑委员会委员
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）常委
中国医师协会乳腺外科专业委员会（CMDA）常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常委
广东省女医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省药学会乳腺科用药专家委员会主任委员
绝经后乳腺癌诊疗过程血脂相关心血管事件概述
廖宁教授：来自美国SEER数据库63566例的流行病学调查显示，66岁以上诊断乳腺癌患者，中位随访9年，死亡原因首位为心血管事件。在所有人群中15.9%为心血管死亡，为首要死亡事件，乳腺癌死亡占15.1%。众所周知，雌激素与乳腺癌发生发展密切相关，雌激素可以增高HDL-C、甘油三脂水平，而降低LDL-C水平。绝经后女性，随着雌激素水平的下降，血脂代谢显著异常。
辅助治疗是乳腺癌患者的重要治疗手段之一，乳腺癌辅助AI治疗期间，可以将雌激素降至极低水平，进一步增加了血脂异常的风险。AI类药物可以分为甾体类和非甾体类。既往AI用于辅助治疗的大型研究，如BIG-198研究、IMPACT和MA27研究结果显示，绝经后乳腺癌患者的血脂水平受AI的影响。其中非甾体类AI辅助治疗可使患者的总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高；而甾体类AI则可降低TC水平，对LDL-C没有不良影响。综上所述，考虑到血脂异常和心血管疾病之间紧密的关系，临床医生应该重视绝经后乳腺癌妇女的血脂异常管理。
《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识》解读
廖宁教授：考虑到国内外尚无针对绝经后乳腺癌患者血脂异常与心血管疾病的统一规范诊疗指引，为了规范中国乳腺癌患者血脂异常的管理，中国专家制定了这一专家共识，以便有效降低绝经后乳腺癌患者ASCVD的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存时间。首先，共识推荐密切监测血脂。《中国成人血脂异常防治指南》推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂。接受AI治疗的绝经后乳腺癌患者每季度检测一次空腹血脂，筛查项目包括TC、LDL-C、HDL-C和TG，具体内容可见于下图。其次，建议通过改善生活方式或调脂药物治疗达到理想血脂水平。
乳腺癌患者内分泌治疗期间心理健康问题管理经验
廖宁教授：国外一项针对早期乳腺癌患者的研究，经过近5年随访结果发现，早期乳腺癌患者心理问题发生率较高。45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁或焦虑障碍，1/5的患者伴有2种以上的精神障碍。早期与此同时，乳腺癌在辅助内分泌治疗过程中，患者心理健康问题同样严重，且毒副作用的出现及严重程度同时还受患者心理负面预期的影响。希望临床医生更加关注乳腺癌患者的心理问题，从肿瘤心理学角度进行全方位管理，以降低不良反应发生率、改善患者预后。
具体策略可以参考：①通过症状、问卷等工具早期识别乳腺癌患者的心理问题；②进行适当的心理干预及药物治疗有效改善乳腺癌患者生活质量；③选择适当的内分泌治疗方案对心理问题亦有一定影响。
王永胜教授：适宜的手术范围，合理的治疗，给乳腺癌患者更多关爱
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会 常委
国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组 成员
GBCC国际指导专家委员会 成员
乳腺癌手术原发灶切除范围的演变
王永胜教授：乳腺癌手术的演变经历了非常曲折的历史过程。
① 原发灶走向“缩小”。1９世纪末美国外科专家Halsted等提出了乳腺癌经典根治术 ( Halsted术 )，然而，随着后续研究的深入，Fisher等相继提出，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结并不是癌细胞过滤的有效屏障，血流播散更有重要意义。大量的临床研究发现，乳腺癌术后进行综合治疗，能有效提高患者的生存率，降低单纯扩大手术范围所造成的伤害，Halsted手术受到了“缩小”手术的挑战。
② 美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP），通过NSABP B-04试验进行了长达25年的随访，表明对于腋窝淋巴结临床阴性的乳腺癌患者，施行乳腺癌根治术或乳房单纯切除术（加或不加淋巴结放疗）长期生存率并无明显差别；对于腋窝淋巴结临床阳性的乳腺癌患者，乳腺癌根治术或是乳房单纯切除术加腋窝淋巴结放疗，并不影响患者的生存率。随后NSABP B-06试验，经过20年的随访，证实了肿块在4cm及以下的乳腺癌患者进行保乳手术的可行性。
③ 切缘阳性毋庸置疑会导致较高的同侧乳腺癌复发几率，因此在《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南中规定，在多学科和综合治疗的前提下，切缘阴性即切缘无肿瘤累及，作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的安全切缘范围。
前哨淋巴结活检，减少过度腋窝淋巴结清扫，给乳腺癌患者谋求更好的生活质量
王永胜教授：腋窝淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术的一部分，然而，其可使患者术后血管神经损伤、上肢淋巴水肿、感觉障碍等手术并发症明显升高，严重影响患者术后的生活质量。自从20世纪90年代前哨淋巴结活组织检查首次应用于乳腺癌手术以来，逐渐改变了这一状况。NSABP-32试验发现对于腋窝淋巴结阴性的患者，进行前哨淋巴结活检的患者，在OS、DFS或区域控制率上，与腋窝淋巴结清扫＋前哨淋巴结活检相比并无显著差异。因此，对于前哨淋巴结转移阴性的患者仅进行前哨淋巴结已经足够，过度行腋窝淋巴结清扫并不能给患者带来OS和DFS获益。
美国肿瘤外科医师学会研究组（ACOSOG）Z0011试验，对cT1/2N0M0接受保乳手术、术后全乳照射及辅助治疗的前哨淋巴结1-2个阳性的患者，发现前哨淋巴结切除和腋窝淋巴结清扫，两组的局部控制率和生存率无明显差异。2014年乳腺癌NCCN指南推荐，对于临床腋窝淋巴结阴性的患者，若前哨淋巴结切检阳性且满足上述临床试验条件的患者可不进一步行腋窝淋巴结清扫。
激素受体阳性乳腺癌治疗策略的优化
王永胜教授：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，内分泌治疗因其良好的疗效和安全性是激素受体阳性进展期乳腺癌重要、优先的治疗策略。近年来，乳腺癌内分泌治疗领域中各种新型药物逐渐出现，其中，最具代表性的是周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂（CDK4/6抑制剂）。
通过PALOMA和MONALEESA系列临床试验证实，在一线治疗和二线、多线治疗中，CDK4/6抑制剂可显著改善激素受体阳性进展期乳腺癌患者的无进展生存期（PFS），同时，在CDK4/6抑制剂与芳香化酶抑制剂（AI）的联合治疗中，还会带来总生存的获益以及开始化疗时间的延迟。因此，国际指南、专家共识，非常倾向于将AI+CDK4/6抑制剂作为激素受体阳性进展期乳腺癌的主流推荐方案。当然，由于患者的可负担性和药物的可及性，在排除内分泌耐药患者的基础上，激素受体阳性进展期乳腺癌患者也可考虑单独进行氟维司群或AI治疗。
对于早期的激素受体阳性乳腺癌患者，无论患者化疗与否，均应在手术前后、辅助内分泌治疗之前，了解患者的月经状态，判断患者的当前辅助治疗方案，若患者的月经状态发生改变，还应重新评估患者当前方案。
对于绝经前早期乳腺癌的内分泌治疗，2020年中国临床肿瘤学会明确指出针对复发风险低的绝经前患者，初始治疗Ⅰ类推荐术后他莫昔芬5年疗法，而对于满足G2或G3、淋巴结阳性1-3个、pT2及以下之一者，各大权威指南均推荐辅助卵巢功能抑制＋AI/他莫昔芬5年治疗，在选择倾向上，更倾向于AI。
近10年来各项临床研究已证明，AI作为辅助治疗绝经后早期乳腺癌的效果，优于他莫昔芬。目前，多项指南已经明确推荐第三代AI作为绝经后激素受体阳性患者的标准治疗，且绝经后低危患者初始辅助治疗完成5年治疗者可停药。根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会指南，对于绝经后高危患者，已完成AI治疗满5年，可以继续使用AI 3-5年。
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