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一例肺癌肾转移合并原发肾透明细胞癌患者的诊治及思考

2020年06月27日

作者：李明君王前前

来源：肿瘤时空

肺癌肾转移合并原发肾癌较少见，该例患者的诊治提示我们在肺癌初诊时还是应完善胸腹部CT，PET-CT对于淋巴结转移和远处转移要优于传统影像检查方法，但是对肾脏病变的诊断价值有限，另外也体现出基因检测及多学科协作的重要性：患者应用靶向药物治疗后病情得到了很好的控制，泌尿外科及影像科给出了相应的诊疗意见，从而进行了后续的肾切除术，患者目前一般情况良好，继续应用靶向药物治疗中。

李明君

副主任医师，博士

郑州大学第一附属医院肿瘤科
副主任医师，博士
JCO肺癌专刊中文版编委
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会青委会主任委员
河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会青委会副主任委员
河南省呼吸与危重症学会精准医疗分会常务委员
河南省抗癌协会肺癌专业委员会青委会常务委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会青委会常务委员
河南省抗癌协会肿瘤科普专业委员会常务委员

患者XXH，女性，51岁，2019年10月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸闷。就诊于我院内科，胸部增强CT（2019-10-31）：

脑部MRI未见异常，纤维支气管镜病理:(2019.11.5)(右中间活检)腺癌,免疫组化:CK(+),CK7(+),TTF-1(+),NapsinA(+),CK5/6(-),p40(-),Syn(-),CD56(-),Ki-67(约20%),PD-L1(个别±)。ALK免疫组化阴性。

2019.11.07 PET-CT示：右肺中下叶多发软组织肿块影代谢活跃,肿块远侧片状低密度影代谢较活跃,符合肺癌伴阻塞性肺不张、肺炎;双肺多发高密度结节部分代谢稍活跃,右侧胸膜多处增厚代谢活跃,双锁骨上、纵隔及右肺门多发淋巴结代谢活跃,全身多处骨骼代谢活跃,考虑转移;心包疑受侵;双侧胸腔及心包腔积液;左肾上腺小结节、腹腔及腹膜后淋巴结代谢稍活跃,不除外转移。

EGFR结果：19外显子突变，于2019-11-13开始口服靶向药治疗，2019.12.14复查CT提示肺部病变较前好转，左肾上腺小结节，转移？右肾占位，肾癌？转移？

经泌尿外科王声政教授会诊考虑原发肾癌可能，因考虑到患者为肺癌晚期，家属商量后决定暂不手术，继续口服靶向药，患者肺部病灶明显好转，后于2020.06.08行“腹腔镜下右肾肿瘤根治术+肠粘连松解术”，术中见右肾上极有一4*3厘米大小肿块，质硬，周围脂肪未见明显浸润，完整取出右肾及肾周脂肪。手术病理如下：

知识加油站：

1、肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。在临床中，早期肾癌往往缺乏临床表现。

腹部CT检查是肾癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。完整CT检查应包括平扫和增强扫描。CT扫描上肾透明细胞癌多具有较典型的对比剂“快进快出”表现：平扫多呈不均匀等/低密度的圆形、椭圆形肿块，增强后皮髓质期呈中-高度强化，肾实质期肿瘤密度低于肾实质呈低密度肿块。肿瘤内坏死、出血常见。

PET-CT检查临床应用最广泛的显像剂是18FDG，静脉注射后约50％未经代谢直接由肾脏排泄，会影响肾脏病变的显示；另一方面，Ⅰ～Ⅱ级肾透明细胞癌的细胞膜GLUT-1表达较低，且肾癌6-PO4-脱氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶过高，导致肾癌原发灶仅半数左右呈FDG代谢增高，另半数可与正常肾实质摄取无差异，因此18F-FDG PET-CT显像对肾癌原发灶的诊断价值有限，不推荐常规使用。

2、肾癌肺转移较常见，而肺癌肾转移相对较少，但报道显示转移到肾脏的肿瘤肺癌最常见。

来自芝加哥大学病理科的Wu医生总结了1987年5月 ~ 2012年8月的25年间，经病理确诊为肾转移癌的43例患者。其中肾切除15例，活检26例，细针穿刺2例。原发肿瘤：肺癌（20），乳腺（4例），头颈癌（4例），前列腺癌（2例），结肠癌（2例）。

其他少见的来自：肾上腺、皮肤、胫骨和睾丸的肿瘤。

肿瘤类型：

以肺癌最多(86%)，其中又以腺癌为最多，鳞癌8例，小细胞癌1例

本例患者初始仅做了胸部增强CT和PET-CT：胸部CT不包含肾脏，而PET-CT检查应用18FDG，静脉注射后约50％未经代谢直接由肾脏排泄，患者亦无肾癌相应临床表现，因此未发现肾占位。

思考

排版编辑：PD

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