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【新视角】精准病理诊断+CDK4/6抑制剂靶向治疗，全面推动精准诊疗继续前行

2020年06月18日

来源：肿瘤资讯

大咖云集，学术纷呈，第十届新视角乳腺癌高峰论坛于2020年6月14日在北京、上海、广州三地同步线上举办。此次高峰论坛云端汇聚各位乳腺癌大咖，带来乳腺癌领域的最新研究结果，分享最前沿的诊疗策略及治疗经验，为临床医疗实践提供全面、权威的指导。【肿瘤资讯】特别邀请到天津市肿瘤医院乳腺病理研究室科主任付丽教授就从病理科医生的角度分享乳腺癌的精准诊断及精准病理学诊断在临床实践中的应用，以及青岛大学附属医院王海波教授就HR+/HER2-晚期乳腺癌靶向治疗进行讲解。

付丽教授：精准治疗的基石——精准病理诊断

付丽

教授

教授/博士研究生导师
英国皇家病理学院院士
中国女医师协会副会长
卫生部有突出贡献中青年专家
教育部乳腺癌创新团队学术带头人
教育部乳腺癌防治重点实验室副主任
中国科协全国病理学科普传播首席科学家
中国女医师协会病理专业委员会主任委员
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会副主任委员
天津市肿瘤医院乳腺病理研究室科主任

乳腺癌新辅助治疗的意义

付丽教授：乳腺癌新辅助治疗是指手术前所进行的各类全身药物治疗，包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗，以及针对HER2阳性乳腺癌的分子靶向治疗。新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要组成部分，目的在于对某些局部晚期乳腺癌患者采用全身药物治疗，以缩小肿瘤体积、降低疾病分期，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会。

此外，新辅助治疗还有一个重要作用，即及时发现药物的体内敏感性，检验患者对新辅助治疗药物的敏感程度，帮助预测患者的近期或远期生存。既往的药敏检测结果主要依靠小鼠等动物实验得知，但由于人体代谢复杂，肿瘤异质性强，且药物敏感在鼠与人体等不同生物体之间存在一定差距，致使药敏检测的结果缺乏准确性。然而，随着新辅助治疗的开展，其可以直接体现抗肿瘤药物在某个患者的治疗效应，临床医生可通过术后病理学评估，直接获取药物敏感信息，从而为后续治疗方案的选择提供很好的依据。

走向精细化的病理学诊断

付丽教授：乳腺癌的组织学病理诊断，是临床医生在新辅助治疗前使用细针或粗针穿刺获取肿瘤组织，送检病理科，再由病理科医生对其出具组织学病理报告和分子分型报告。首先，病理科医生需要对组织样本进行定性，即明确其是否为恶性，若为恶性，则进一步明确是浸润性癌还是非浸润性癌，而后，再细分为浸润性导管癌抑或是特殊类型乳腺癌。在组织病理诊断的基础上，病理科医生还会选择有代表性的肿瘤组织进行免疫组化确认。目前，国际上通用的免疫组化相关标记物为4种，即雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）及肿瘤细胞增殖指数（Ki-67）。然而，自2004年起，我中心除了检测上述4项免疫组化标志物外，还进行了其他乳腺癌分子分型研究工作，开展了p53、CK5/6、EGFR、AR（雄激素受体）等检测项目，领先于美国等发达国家。

其中，对于ER、PR、HER2都为阴性的三阴性乳腺癌，我们将检测CK5/6、EGFR，并进一步分型为正常乳腺型和基底细胞型（基底细胞型即CK5/6阳性或EGFR阳性或两项均为阳性），以节省患者反复检测的时间和避免延误临床治疗的时机，这些分子分型检测工作为三阴性乳腺癌患者提供了可治疗的靶点（EGFR隶属HER2家族）。在大量的临床检测及随访过程中我们逐步发现，乳腺癌患者中若p53癌基因阳性则更容易出现耐药，而AR阳性的乳腺癌，即便ER、PR为阳性，在进行内分泌治疗时也容易出现耐药。关于乳腺癌再分型方面，享誉海内外的邵志敏教授团队的相关研究结果也证实了p53阳性乳腺癌患者易发生耐药，同时对AR阳性的乳腺癌也考虑进行再分型。这也进一步肯定了我们开展分子分型研究工作的重要意义，我们团队也引以为自豪。

团队协作，助力乳腺癌精准诊疗

付丽教授：精准的病理学诊断为临床的精准治疗提供了可靠的依据，并对预后判断提供了评估的手段，同时让临床医生与患者之间的沟通更加游刃有余。天津市肿瘤医院乳腺中心是唯一拥有教育部认证的乳腺癌研究创新团队，其统筹乳腺外科、内科、病理科、影像科、放疗科等多学科齐心合力，全面协作进行乳腺癌的精准诊疗。首先，临床医生通过病理科医生提供的定性组织病理学报告及具体用药方案的分子病理学报告，综合考虑患者的新辅助治疗方案，同时对其预后给予预判，例如p53阳性患者易出现耐药，AR阳性的患者新辅助内分泌治疗也更易出现耐药等。正是由于乳腺癌分子分型研究工作的发现，使得医生在与患者沟通更为清晰合理，制定新辅助治疗方案更为有凭有据，同时也为临床医生经验的积累提供了很好的帮助。

其次，术后病理学评估是一项综合技术性、艺术性和经验性的工作，需要病理科医生团队协作，规范化检查。在欧洲、美国及日本等国对新辅助治疗后的病理学评估标准各有千秋，各有优势，我们中心在积极借鉴欧美国家标准的同时，还结合亚洲女性乳腺癌特点综合制定了独有的评估标准，这是因为亚洲女性的乳房与欧美女性在质地上存在不同，前者腺体多，体积小，而后者脂肪较多，乳房较大，且饮食习惯等也不一样，所以评估标准不能生搬硬套。

另外，我们中心对于常规的评价肿瘤细胞的治疗反应标准具有不同规定，其中，0级明确定为新辅助治疗对肿瘤无效；3级为病理学完全缓解（pCR），即没有肿瘤细胞，同时又将3级分为3A——浸润性癌成分已经消失，仅残存非浸润性癌成分，3B——真正的pCR等。病理科医生所做的诸如此类的规定，既是以便于临床医生与患者之间的沟通，也是为新辅助治疗保驾护航。

王海波教授：CDK4/6抑制剂引领内分泌+时代到来

王海波

教授、博士生导师

青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心主任
中国临床肿瘤协会乳腺肿瘤分会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国医师协会乳腺专业培训专家委员会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病分会常务委员
中国医学促进会乳腺整形分会常务委员
中国医师协会微创专业委员会乳腺分会副主任委员
山东省抗癌协会乳腺癌分会副主任委员
山东省医学会外科分会乳腺学组副组长
青岛市医学会乳腺专业分会主任委员

CDK4/6抑制剂证据级别提升，内分泌+时代到来

王海波教授：2020年《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》更新，对于HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗意味着内分泌+时代的到来。本次CSCO指南更新的一大亮点即CDK4/6抑制剂的证据级别由原来的Ⅱ级提升为Ⅰ级，覆盖内分泌初治和经治的全人群，对于激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗已由单药治疗进入了内分泌联合CDK4/6抑制剂的时代。对于未经内分泌治疗的激素受体阳性绝经后晚期乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（AI）已成为I级推荐，1A类证据，其强有力的循证数据支持来自PALOMA-2和MONALEESA-2研究。

在新版CSCO乳腺癌诊疗指南中，对于他莫昔芬治疗失败的患者，CDK4/6抑制剂联合AI或氟维司群被调整为Ⅰ级推荐。不论是 PALOMA-2研究中经过他莫昔芬治疗后转为CDK4/6抑制剂联合AI治疗的患者，还是MONALEESA-2研究中接受过他莫昔芬或非甾体AI的辅助治疗的患者，均显示了CDK4/6抑制剂联合治疗有所获益。

对AI治疗失败的患者进一步细分，其中非甾体AI治疗失败的患者，CDK4/6抑制剂联合氟维司群首选为Ⅰ级推荐，1A类证据。而对于甾体类AI治疗失败的患者，CDK4/6抑制剂联合氟维司群同样是Ⅰ级推荐。即对于既往接受内分泌治疗的患者，不论是接受来曲唑还是阿那曲唑，都可通过氟维司群联合CDK4/6抑制剂获得疗效。概而言之，CDK4/6抑制剂已全面进入HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的首选推荐。

疗效相当，CDK4/6抑制剂联合治疗药物选择应综合考量

王海波教授：对于激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌，晚期一线标准治疗CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经全面进入临床。在联合应用的过程中，选择AI或是氟维司群，应综合考虑患者既往用药情况，并结合患者肿瘤负荷情况和经济情况。

哌柏西利疗效显著，安全可控

王海波教授：CDK4/6抑制剂哌柏西利在国内上市已近两年时间，在临床应用中，我个人的使用体会是，对于HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线治疗，加入CDK4/6抑制剂确实看到了PFS的显著延长，疗效非常好。但在看到其疗效显著的同时，对其不良反应的管理也需引起关注，特别是其血液学毒性。在既往的研究数据中，CDK4/6抑制剂的不良反应大多数为1~2级，3级不良反应相对较少，但在实际应用中，确实有一部分患者出现了3级以上不良反应，但通过适当降低药物剂量，或是适当延长间隔期，大部分患者都能够得以恢复。总体而言，哌柏西利疗效显著、安全可控。

责任编辑：肿瘤资讯-Ervin
排版编辑：肿瘤资讯-Chelsea