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【新视角】全方位看待、全周期管理HR+/HER2-乳腺癌规范诊治

2020年06月17日

来源：肿瘤资讯

2020年6月14日，第十届新视角乳腺癌高峰论坛在北上广三地同步线上举办，众多乳腺癌大咖共聚一堂，一同探讨乳腺癌诊疗的新理念、新发展、新视角。在本次高峰论坛上，【肿瘤资讯】特邀采访了北京大学肿瘤医院的李惠平教授，重庆医科大学附属第一医院厉红元教授就激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗临床决策进行经验分享。

李惠平教授：CDK4/6i+AI给HR+/HER2-乳腺癌患者带来更优选择

李惠平

主任医师、教授、博士生导师、肿瘤学博士

北京大学肿瘤医院肿瘤内科科主任
中国女医师协会乳腺疾病研究中心主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国进展期乳腺癌共识指南（CABC）共同主编及执笔人

乳腺癌内分泌治疗作用机制

李惠平教授：无论是绝经前还是绝经后，乳腺癌内分泌治疗的作用机制依赖于肿瘤细胞本身对雌激素受体的表达。所谓激素受体阳性即雌激素受体（ER）和孕激素受体(PR)表达阳性，临床上更看重雌激素受体的表达，即对雌激素受体阳性的乳腺癌患者可以采用内分泌治疗。

内分泌治疗药物根据作用机制不同，主要分为三种不同类型，第一类为选择性激素受体调节剂（SERM），如他莫昔芬、托瑞米芬等，其药物结构与雌激素相似，在靶器官内与雌二醇竞争雌激素受体，从而抑制体内正常雌激素发挥作用而抑制肿瘤细胞。第二类为选择性雌激素受体下调剂(SERD)，如氟维司群，通过结合、阻断和降解雌激素受体，竞争性抑制雌二醇对雌激素受体的结合，阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用而达到内分泌治疗的作用。第三类为芳香化酶抑制剂（AI），如依西美坦、来曲唑和阿那曲唑，可特异性抑制芳香化酶，从而抑制雄激素转化为雌酮和雌二醇（后两者为女性雌激素的主要来源），降低血液中的雌激素水平达到控制肿瘤的目的。

绝经前乳腺癌内分泌治疗与绝经后治疗的不同点在于使用氟维司群或芳香化酶抑制剂时，需要对患者进行卵巢功能抑制。因为芳香化酶抑制剂只有在卵巢功能被抑制时才能发挥作用。

激素受体阳性乳腺癌的优化选择

李惠平教授：近年来激素受体阳性乳腺癌治疗取得了很大进展，集中表现在氟维司群、CDK4/6抑制剂等药物的出现极大改善了激素受体阳性乳腺癌患者的生存。尤其是CDK4/6抑制剂，口服剂型，对细胞周期靶向性很强，副作用相对较轻，患者长期应用仍然可以很好地耐受。相较于化疗药物，在进行6~8个周期治疗时，很多患者都无法耐受，而CDK4/6抑制剂因耐受性好、疗效好让患者得到了极大的获益。

另外，HR+/HER2+乳腺癌患者也是一类不可忽略的人群。此类患者除外抗HER2治疗，还可同时联合内分泌治疗，而不仅仅是抗HER2联合化疗。抗HER2治疗时联合CDK4/6抑制剂，效果很好，且可以减少副作用。

精准治疗还需全面考虑个体情况

李惠平教授：自从有了基因检测之后，临床医生对于乳腺癌分子亚型的分类集中了更多的精力，对于器官转移的治疗选择在逐渐淡化。在我认为，对乳腺癌进行亚型分级时，也不应忽略转移器官的特征。每个器官都有其独特的组织结构特点，不应笼统归成一类治疗。例如，临床上HER2阳性的乳腺癌患者常常出现肝转移，三阴性乳腺癌的肺转移会更高，而激素受体阳性患者更常见的是骨转移、淋巴结转移和软组织转移。如果深入了解乳腺癌转移的特征，就会对患者采取不一样的治疗策略。例如对于骨转移的乳腺癌患者，如果激素受体阳性，则内分泌治疗为首选推荐，如果能用上CDK4/6抑制剂等靶向药，则效果会更好。而对于肝转移的激素受体阳性患者，可能会有部分医生认为内分泌治疗不能很好地控制，就我个人经验而言，如果患者为单发转移、肿瘤负荷不大，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂可以得到很好地控制；如果为多发肝转移，选择化疗，或是内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂都是一个不错的选择。

近年来，医生的治疗理念也在逐渐发生一些变化，既往还在纠结化疗和内分泌治疗哪个优选，而自从有了CDK4/6抑制剂就放弃了这样的讨论。如果患者经济能够负担，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂相对于化疗，患者的耐受性会更好。因而在一线治疗或后线治疗中，我们会对患者的治疗选择多一些考量。在不同器官转移上，如淋巴结转移，如果能用得起CDK4/6抑制剂，则会推荐使用；而用不起CDK4/6抑制剂的患者，也不会推荐使用化疗，而是给与单用芳香化酶抑制剂维持治疗。精准治疗需要全面分析患者的个体情况，很重要的一点就是要规划好患者的体力储备和经济储备。如有可能，选择临床研究对于患者而言也是一个很好的选择，因而临床决策的考量因素很多。

厉红元教授：关注乳腺癌伴随疾病管理

厉红元

教授、外科学博士、硕士生导师、主任医师

重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科（重庆市乳腺癌中心）主任
中国医师协会外科医师分会乳腺外科委员会常务委员兼秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员兼秘书长
中国肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会第七届理事会理事
重庆抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中华内分泌外科杂志编委
中华乳腺病杂志编委
重庆医科大学学报编委

内分泌治疗期间依从性管理影响患者预后

厉红元教授：内分泌治疗是针对激素受体阳性乳腺癌所采取的治疗措施，根据绝经前后的不同而使用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。常用的芳香化酶抑制剂有甾体类的依西美坦和非甾体类的来曲唑、阿那曲唑三个药物。乳腺癌患者内分泌治疗期间依从性的管理问题主要是针对芳香化酶抑制剂使用的管理。坚持长期使用内分泌治疗对激素受体阳性乳腺癌患者预后极为重要，依从性的降低将显著影响患者预后，降低患者长期生存率。国外的一项针对近6000例激素受体阳性乳腺癌患者随访10年的研究结果显示，依从性好的患者较依从性不佳的患者其总生存率显著提高。

相对于他莫昔芬，芳香化酶抑制剂在骨关节症状、心血管症状等方面副作用较大一些。有一部分口服芳香化酶抑制剂的患者可能存在骨关节疼痛及木僵的问题，这对她们的生活带来了很大困扰，特别是在开始服药的阶段。因而初始阶段的患者教育非常重要，需告知患者如果疼痛严重，可以使用消炎镇痛药缓解骨关节症状。

此外，在乳腺癌内分泌治疗过程中，还需要关注患者的心理健康问题。乳腺癌的治疗对患者的心理负面预期影响较多，也影响着治疗的依从性。对于自身血脂异常的患者，在选择药物时就应有所侧重，避免因为药物毒副作用的出现及严重程度而影响患者对药物使用的心理预期^【1】。

概而言之，对于乳腺癌患者内分泌治疗期间，在关注乳腺癌患者不良反应的同时，还应关注患者的心理健康问题，给与适当的管理。

重视乳腺癌患者骨安全问题

厉红元教授：40岁以后女性，特别是绝经后女性，均存在不同程度的骨质疏松。研究显示，绝经后妇女骨质疏松可高达25%~50%，自然绝经妇女每年骨密度可下降1.9%，并出现骨量减少及骨组织结构变化。为何在绝经后会产生骨质疏松？这与雌激素抑制破骨细胞发挥作用有密切关系。妇女绝经以后，雌激素水平急剧下降，同时又因为芳香化酶抑制剂的使用不能将体内的雄激素转化为雌激素，导致雌激素水平更低，从而发生骨质疏松的情况，甚至骨折。

骨密度T值的正常参考值在-1~+1之间，T值为-2.5~-1称为骨量减低，T值低于-2.5可诊断为骨质疏松。因而在T值为-2.5~-1时就应适当补钙，并加用维生素D促进钙质吸收。T值低于-2.5，就应进行骨质疏松相关治疗，包括使用双膦酸盐进行治疗。这对患者极为重要，因为严重的骨质疏松可导致脆性骨折发生，对于长期服用芳香化酶抑制剂的患者一定要加强骨密度测定以加强骨安全管理。

致力于指南推广，促进乳腺癌诊疗规范化

厉红元教授：规范化治疗对乳腺癌患者至关重要。随着国内与国际的交流沟通越来越多，诸如中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS)、中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO BC）、中华医学会肿瘤学分会乳腺学组等积极与国际接轨，并致力于乳腺癌的规范化诊疗。在疫情期间，线下交流存在一定限制，但每周的线上交流拉近了彼此的距离。诸如重庆医科大学附属第一医院成立的西部乳腺甲状腺专科联盟在进行线上多学科诊疗（MDT）会诊的同时，还积极参与CBCS指南、CSCO BC指南系列讲座，致力于通过实战病例让基层医生深入了解乳腺癌的外科治疗、全身化疗、靶向治疗、内分泌治疗、放疗等各方面的知识。鉴于各级协会、各专业中心的推广，国内乳腺癌诊疗水平，特别是基层医院的治疗水平在逐步提高，成效显著。

参考文献

1. 马飞, 徐兵河, 邵志敏,等. 乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 041(001):29-41.

责任编辑：肿瘤资讯-Evrin
排版编辑：肿瘤资讯-Chelsea

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