2020年6月14日，第十届新视角乳腺癌高峰论坛即将拉开帷幕，大会将集结国内乳腺癌权威专家学者，共同解读乳腺癌治疗进展与热点，探讨并展望乳腺癌全程管理策略的优化，探索乳腺癌病种质控管理，从而进一步推动我国乳腺癌领域医疗资源均质化与临床学术交流。会前，【肿瘤资讯】特邀中国医科大学附属第一医院的金锋教授、天津医科大学附属肿瘤医院张瑾教授、中山大学肿瘤防治中心的王树森教授解读HR+/HER2-乳腺癌个体化治疗新策略，分享乳腺癌伴随疾病管理经验。
HR+/HER2-乳腺癌新辅助治疗方案的选择
张瑾 教授：HR+/HER2-乳腺癌占全部浸润性乳腺癌患者的70%-80%。对于局部晚期的乳腺癌患者，即伴随淋巴结转移——除区域乳房外引流淋巴结有肿瘤细胞浸润的HR+/HER2-乳腺癌患者均应接受新辅助治疗。新辅助治疗可降低肿瘤分期并减少腋窝阳性淋巴结的数量。而HR+/HER2-乳腺癌患者的新辅助治疗的首选方案是新辅助化疗，其是新辅助治疗的基础。根据不同的治疗目的，新辅助化疗前需决定治疗的方案和周期，并且在完成相应规定的剂量条件下，评估其疗效，若新辅助化疗有效，则需继续完成足剂量和足周期的治疗方案，如果在规定剂量条件下显示新辅助化疗疗效欠佳或无效，则需要更改新辅助治疗方案，选择新辅助内分泌治疗。目前，内分泌治疗已经被广泛应用于HR+/HER2-乳腺癌的术后辅助治疗及HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗，而作为激素依赖型的乳腺癌，HR+eBC患者，也可从新辅助内分泌治疗中有所获益。但是，尽管新辅助化疗对于HR+eBC获益有限，但它仍然是首选治疗。
王树森 教授：对于HR+/HER2-的局部晚期乳腺癌患者，新辅助治疗是很好的治疗选择。新辅助治疗包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。由于HR+/HER2-乳腺癌是激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗较为敏感。既往的新辅助内分泌治疗都是单药治疗，如使用AI。近年来随着内分泌治疗的进展，出现了氟维司群这种作用更强的内分泌治疗单药，以及联合治疗的新理念，如靶向联合内分泌治疗，或是内分泌治疗药物之间的联合等。联合治疗的理念为HR+/HER2-乳腺癌新辅助治疗的选择提供了更为广阔的空间。如SWOG 0226研究证实绝经后的mBC使用氟维司群联合阿那曲唑相对单药阿那曲唑可进一步延长患者的总生存时间（OS）和无进展生存期（PFS）。我个人认为对于HR+/HER2-的局部晚期乳腺癌的新辅助内分泌治疗，无论是联合靶向治疗还是内分泌药物之间的联合，都非常值得探索。
HR+/HER2-乳腺癌新辅助治疗后外科的选择
张瑾 教授：HR+/HER2-乳腺癌患者新辅助治疗不管选用新辅助化疗还是新辅助内分泌治疗，其外科治疗的选择并无差别，主要的术式选择还是依据在规定剂量和周期完成后，肿瘤的评估，即T和N评估，然后制定手术治疗的方案，T是依赖于肿瘤大小等评估，RESIST1.1标准评价的可测量病灶包含肿瘤病灶与恶性淋巴结，肿瘤病灶包括至少一个最长径变化，而N是所有病理性淋巴结的短径变化，其对于术后的疗效评价标准也是相同的，主要是乳腺原发灶和腋窝淋巴结手术标本病理检查有无浸润性肿瘤细胞残余评估，若患者新辅助治疗后获得了病例完全缓解（pCR），则具有更优的无病生存率（DFS）和总生存率（OS），若患者新辅助治疗后未达到pCR，则后通过强化辅助治疗改善预后。通过综合评估肿瘤的大小、退缩方式以及治疗反应，从而决定是选择乳房切除还是保乳手术。
HR+/HER2-乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗
张瑾 教授：HR+/HER2-乳腺癌患者通过术后的辅助内分泌治疗可明显改善无病生存，降低复发风险，同时其可以转化为总生存获益。初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年的HR+/HER2-乳腺癌患者是否需要延长治疗时间，应该依据患者肿瘤特征而定，如肿瘤细胞的分化分级程度低，淋巴结为阳性，Ki67的表达程度高等需要行辅助化疗的危险因素，若存在以上情况，应当适当延长辅助内分泌治疗的时长，既往MA.17研究和NSABP-B42研究均证实在使用5年AI治疗后，若继续5年AI治疗，即AI治疗时间达10年，较安慰剂组进一步降低乳腺癌复发风险，也就是说绝经后中危或高危复发风险的HR+/HER2-乳腺癌患者，辅助内分泌治疗应该考虑从基本的五年延长至十年。
王树森 教授：随着乳腺癌早期诊断率的提高及综合治疗的合理应用，乳腺癌的治愈率在不断改善。由于乳腺癌自身的特点，有相当一部分HR+/HER2-乳腺癌患者在确诊5年之后才发生复发和转移。这使得临床医生对5年之后复发转移的这类人群特别关注，也在积极探索如何进行干预以提高疗效，而延长内分泌治疗便是其中支持较多的声音。早年的MA. 17等一些研究就已经非常清楚地显示，内分泌强化治疗确实可以改善无病生存率，对于特别高危的患者甚至可以提高总生存时间。
对于具有高复发风险的患者，个人提倡后续内分泌强化治疗，当然这是基于患者对内分泌治疗耐受及既往使用药物的情况。如果患者之前使用的是他莫昔芬，则5年后的内分泌强化治疗就更为必要；如果之前使用的是AI，对于高危患者，继续进行AI的强化治疗仍有价值。但究竟应该强化使用多长时间，有研究认为是5年，亦有认为2~3年即有良好地改善DFS的作用。
总体而言，HR+/HER2-eBC在辅助治疗结束以后，临床需要综合考虑其复发风险和患者对内分泌治疗的敏感性与耐受性，选择合适的人群进行后续的强化内分泌治疗。
金锋 教授：不仅仅是HR+/HER2-早期乳腺癌，新辅助治疗同样是HR+/HER2-局部晚期乳腺癌非常好的选择，临床实践中，无论是选择新辅助化疗还是选择新辅助内分泌治疗，外科手术的时机和术式都需要在规定剂量和周期完成之后根据对肿瘤的评估结果，进行具体决策。术后也需要对患者的复发风险进行整体评估，并参考患者新辅助治疗的疗效、耐受性，综合决策辅助治疗方案。只有综合考虑，让真正高危的患者接受强化的辅助治疗，才能让这类患者更多获益。临床也确实关注到，延长辅助内分泌治疗的时间，能够减少HR+/HER2-乳腺癌患者的复发，让患者切实获益。
HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的靶向选择
王树森 教授：HR+/HER2-晚期乳腺癌确实有很多治疗选择，包括内分泌治疗，但越来越多的研究表明，一线治疗选择的差异可能会影响患者后续的总生存时间。诸如PALOMA-1、PALOMA-2、MONARCH-2、MONALEESA-3 等一线治疗的研究显示，既往标准内分泌治疗单药基础上联合CDK4/6抑制剂可大幅度改善PFS，甚至部分研究还提示有OS的改善。因此，这非常明确地传递了这样的信息，即对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，提倡内分泌联合靶向治疗的选择，并且这些选择也被众多指南或共识所认可。在FALCON研究中，我们看到氟维司群较第三代AI可显著延长PFS，这提示对于部分患者而言，使用强效的单药即可，我也认可这样的观点。但在临床实践，我个人仍然倾向于一线治疗选择靶向联合内分泌治疗，因为靶向联合内分泌治疗几乎对所有HR+/HER2-乳腺癌患者均有PFS及OS的改善，不论其是否有内脏转移或骨转移情况。
金锋 教授：对于HR+/HER2-乳腺癌患者，临床实践中如何克服内分泌治疗耐药，是非常关键的挑战。多个CDK4/6抑制剂相关研究结果显示， CDK4/6抑制剂不仅能够延长绝经前、围绝经期、绝经后的Luminal型晚期乳腺癌患者PFS，还能延长OS。更重要的是，CDK4/6抑制+内分泌治疗的严重不良反应发生率很低，安全性良好，能够给在保证治疗疗效的前提下，提高患者生活质量。国内外专家均推荐将CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗作为HR+/HER2-mBC患者的标准治疗。
求知、慎独，给乳腺癌患者专业的呵护
金锋 教授：对于激素受体阳性乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂的出现显著改变了这类患者的临床实践。尤其随着临床研究的推进，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗被证实能够显著延长HR+/HER2-mBC患者的生存。而生存延长，伴随疾病管理的意义就更为重要。乳腺癌的伴随疾病，主要有血脂异常、心血管疾病、骨代谢异常以及焦虑抑郁等。化疗的心脏毒性与内分泌治疗对患者体内激素水平的影响进而造成血脂异常都是伴随心血管疾病的重要因素。长达五年的内分泌治疗过程中，患者常常伴随着骨代谢异常与骨质疏松。此外术后失去乳房常让患者感觉焦虑抑郁，从而严重影响乳腺癌患者生活质量与心理健康。研究表明，针对这些伴随疾病的管理能有效地降低乳腺癌患者复发风险，并延长其生存时间。对乳腺癌患者具有非常重要的意义。
目前我国的指南与规范的推广使得乳腺癌诊疗有据可依。同时，我国乳腺癌领域的原始创新也让诊疗规范更符合中国患者的需求。因此，我国乳腺癌患者生存率正逐年提高。这些可喜的成绩是我国乳腺肿瘤医疗从业人员多年来努力的成果。我们不但要各级医生了解指南的更迭，也需要社会广泛关注。全民互联网信息时代，诊疗规范唾手可得。求医过程中，很多患者都能够自己寻找问题的答案。这就需要临床医生具有良好的终身学习的意识与决心，为患者提供专业规范的诊疗。从业人员的求知与慎独才是规范化诊疗的最强大的动力。
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中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事会理事
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长
中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员
北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员
中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员
中华医学会外科分会乳腺癌学组委员
辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长
天津医科大学肿瘤医院院长助理
中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任
ESMO乳腺癌专家委员会 委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国医师协会乳腺癌专家委员会副主任委员
中国女医师协会乳腺疾病研究中心 副主任委员
中华医学会肿瘤学分会 委员
中华医学会肿瘤学分会恶性肿瘤早诊早治学组 副组长
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
天津市医学会肿瘤学分会 副主任委员
天津市卫健委外科质控中心 副主任
国家卫健委肿瘤诊治规范和临床路径专家委员会 委员
国家卫健委质控乳腺癌专家委员会 委员
国家卫健委合理用药专家委员会 委员
国家卫健委抗肿瘤药物监测专家委员会 委员
国家卫健委能力建设和继续教育外科学专家委员会 委员
中山大学肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家
内科乳腺病区主任
国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专业委员会委员
中国乳腺癌筛查与早诊早治指南专家委员会委员
国家卫健委乳腺癌合理用药指南专家委员会委员
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
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