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【ASCO 2020】直肠癌放疗进展之——新辅助三药化疗在局部进展期直肠癌中的应用

2020年06月03日

万觉锋
主治医师，肿瘤学博士
从事胃肠道肿瘤放化疗临床和研究工作第一作者发表十余篇SCI论文
曾获得肿瘤医院医学成果奖三等奖
曾获得中国抗癌协会科技奖二等奖
参与国家自然科学基金项目
曾作为访问学者前往美国纽约sloan kettering肿瘤中心交流
上海市抗癌协会放射治疗青委会委员

随着三药FOLFOXIRI方案在晚期肠癌临床研究数据逐渐增多（GONO，TRIBE，TRIBE 2，VISNU-1, TRIPLETE），2020年CSCO指南已将三药FOLFOXIRI作为I级推荐应用于适合强烈治疗及需要转化的晚期肠癌。

在局部进展期直肠癌三药FOLFOXIRI方案正在逐渐开始探索，2019年中山六院邓艳红教授报道了三药FOLFOXIRI应用于局部进展期直肠癌的II期临床研究，92位三药化疗（包括2位化疗+短程放疗）患者中pCR率为17.4%（16/92），三药化疗后共有12位患者进行了长程放化疗，pCR率为42%（5/12）。今年ASCO报道了两项三药应用于局部进展期直肠癌的临床研究。

一、PRODIGE 23研究—三药诱导化疗+长程放化疗

该研究是法国发起的多中心III期RCT研究，对照组给予长程放化疗（CRT），放疗同期予以卡培他滨单药，TME术后进行12周期mFOLFOX6化疗；试验组首先行6周期mFOLFIRINOX化疗后再进行长程放化疗，放疗同期给予卡培他滨单药，TME术后进行6周期mFOLFOX6化疗。该研究的主要研究终点为DFS。

pCR率在试验组为27.8%（59/213），明显高于对照组的12.1%（26/218，P<0.001）。试验组的3年DFS和DMFS均优于对照组，分别为75.7% vs 68.5%（P=0.034），78.8% vs 71.7%（P=0.017）。试验组三药化疗的应用虽然带来了更多的血液学毒性，但整体耐受情况可。

二、GRECCAR4研究-三药化疗+选择放化疗

该研究是法国发起的多中心II期RCT研究，所有患者均先给予4个疗程三药FOLFIRINOX化疗，根据肿瘤退缩体积是否大于75%分为退缩良好和退缩不良，退缩良好者（肿瘤退缩体积大于75%）随机分为直接TME手术组和长程放化疗+TME手术组，退缩不良者（肿瘤退缩体积小于75%）随机分为标准长程放化疗（50Gy）+TME手术组和强化放化疗（60Gy）+TME手术组,主要研究终点为R0切除率。

4个疗程三药FOLFIRINOX化疗后有15%（30/194）患者被评估为退缩良好，85%（164/194）患者被评估为退缩不良。对于退缩良好的患者，R0切除率在两组皆为100%，5年局部复发都为0%，CRT+TME组与TME组的pCR率、DFS和OS分别为58%（11/19）vs 10%（1/11），89.5% vs 80%，93.3% vs 90%。

对于退缩不良的患者，强化放化疗+TME组与标准放化疗+TME组pCR率、DFS和OS分别为20%（10/51）vs 13.5%（7/52）），72.8% vs 72.9%，86.1% vs 84.3%。由于各组入组人数过少，很难得出可靠的统计学结论。

综上，三药化疗在晚期肠癌中应用日渐成熟，在局部进展期直肠癌中逐渐开始探索，除上述两项临床研究外，另外三项III期临床研究也正在入组（NCT03671252、NCT03975049和NCT03875781），期待后续的报道。根据目前已报道临床研究的结果，单纯三药化疗pCR率在10-20%，对于有局部高危因素和希望保留肛门进行随访观察策略的患者，需要更强的治疗强度来达到更好肿瘤退缩的患者，三药化疗+长程放化疗可以作为一个治疗选择，然而PRODIGE 23研究试验组pCR率并没有期待中那么高，6周期三药mFOLFIRINOX化疗后再进行长程放化疗的pCR率为27.8%，与双药的复旦肿瘤CINCLARE研究（33%）、FOWARC研究中FOLFOX+长程放疗组（29%）和RAPIDO研究中短程放疗+6周期CAPOX组（28.4%）相似。根据OPRA和AIO-12研究给我们的启示，巩固化疗对于肿瘤退缩要优于诱导化疗，所以我们有理由相信先长程放化疗后三药巩固化疗在局部肿瘤退缩方面要优于先三药诱导化疗后长程放化疗，两者在DFS上并无明显差异，当然以上猜测还需要前瞻性临床研究给予证实。

2020年07月12日

李玉洋

莱州市人民医院 | 肿瘤内科

2020年CSCO指南已将三药FOLFOXIRI作为I级推荐应用于适合强烈治疗及需要转化的晚期肠癌。对于基层医院，互相交流学习的机会较少，想要规范治疗，最简单有效的办法就是好好学习指南和每年的指南更新。

2020年07月11日

汤继英

十堰市人民医院 | 肿瘤科

学习学习

2020年06月30日

李玉洋

莱州市人民医院 | 肿瘤内科

学习了