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【6月5日速达以深远，治愈之希望】CML系列答疑之早转专场

2020年06月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，约占成人白血病的15%。CML患者的治疗依赖于长期服药及规律复查，患者对于诊疗过程常存在诸多疑问。此外，新冠疫情的发生使部分患者治疗及复诊被迫中断，患者诊疗咨询受阻。为解答CML患者诊疗疑惑，加强医患沟通，“速达以深远，治愈之希望”CML系列答疑之早转专场于6月5日下午16:00-17:00如期顺利举行。良医汇特邀孙自敏教授、于慧洋教授、黄文荣教授、杨海平教授、张瑾教授为广大患者答疑解惑。【肿瘤资讯】现将内容整理成集，供广大医生及患者参考。

问题1：CML慢性期患者如何进行诊断，有哪些初始治疗选择？

于慧洋教授：对于成年患者CML的诊断，首先需要采集临床症状和体征，脾大是诊断时重要的疾病表现。此外，明确诊断需进行多项检查，包括血常规（主要体现为白细胞升高，可伴贫血）、生化、HLA配型（移植选择时考虑）、骨髓穿刺及活检、原始细胞比例、嗜碱细胞比例、细胞遗传学分析、分子遗传学分析等。结合检查结果，若费城染色体（Ph染色体）阴性或BCR-ABL融合基因阴性，可排除CML诊断；反之，CML诊断成立。CML的治疗方案包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、干细胞移植治疗及临床试验。治疗选择需要综合考虑，包括患者的疾病分期、危险度分层、年龄、体能状态等。

问题二：何为CML的靶向治疗？靶向治疗效果如何？

于慧洋教授：近20年来，CML治疗不断演变进入靶向治疗时代，患者生存时间显著延长。CML的小分子靶向药物，即酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可阻断或关闭刺激机体产生异常白细胞的信号，抑制致病白细胞的增殖，从而达到治疗疾病的目的。目前临床主要使用一代TKI（伊马替尼）和二代TKI（达沙替尼、尼洛替尼），亦有三代TKI。靶向药物的应用，如伊马替尼，使CML得到控制，绝大多数患者不会从慢性期进展到加速期或急变期，预估患者中位生存时间长达19年，且药物不良反应少，患者可正常工作和生活。

问题3：对于未获得满意疗效的CML患者，该如何转换治疗方案？

于慧洋教授：如果患者既往治疗没有达到最佳分子学缓解或受到治疗副作用困扰，宜早期转换二代TKI治疗。目前研究显示，在伊马替尼治疗未获得满意疗效时，伊马替尼加量可造成约45%患者疗效不佳或不耐受；而转换二代TKI，2/3的患者在3个月内即可获得部分细胞遗传学反应（PCyR）及以上反应。此外，对于早期（3-6个月）未达到治疗目标的患者及在基线时未达到主要分子学反应（MMR）的患者，二代TKI可诱导更深层次的分子学缓解，且副作用的发生率更低。

问题4：服用尼洛替尼有哪些注意事项？

于慧洋教授：在服用尼洛替尼时，第一次及第二次服药应间隔12小时，服药时应将整个胶囊完整吞服，不可打开胶囊或咀嚼、吮吸胶囊。尼洛替尼不应与食物一起服用，服药前2小时内及服药后1小时内不应进食，且服药期间应避免高脂饮食，不可食用葡萄柚（汁）。此外，尼洛替尼不可与强CYP3A4抑制剂（如克拉霉素、伏立康唑等）、强CYP3A4诱导剂（如地塞米松、卡马西平、苯巴比妥、利福平等）同时使用。尼洛替尼禁用于患有或可能发生QT间期延长的患者（包括服用心律失常药物或可能导致QT间期延长药物的患者）。

问题5：CML患者在诊断时必须做突变检查吗？哪些患者在诊断时是不需要进行突变检测的呢？

黄文荣教授：从临床实践出发，一般情况下，CML在初诊时不需要常规行突变检测。诊疗方面考虑的主要问题是染色体检查和融合基因检查是否需要同时完成——若明确检测出BCR-ABL融合基因，则染色体检查并非绝对必要，但是BCR-ABL基因的定量检测是必须的。CML患者行突变检测的情况主要包括：1、CML患者使用一代或者二代TKI治疗，在治疗里程碑时间点达不到缓解标准，即治疗效果不理想；2、CML患者在前期治疗效果良好的情况下，病情反复，或发生耐药，如患者基因分子水平突然增加一个对数级。

问题6：如果CML进展至加速期甚至急变期，应该如何调整治疗方案？

于慧洋教授：需要分两种情况考虑——初诊患者即处于加速期或急变期，或者患者通过一代TKI治疗后由慢性期转变为加速期。在第一种情况下，初诊为加速期的患者首选伊马替尼治疗，若患者经济承受能力允许，可视患者发病情况，考虑使用二代TKI，如尼洛替尼、达沙替尼；若患者初诊即为急变期，伊马替尼仍应使用，同时辅助化疗；综合考虑患者身体、经济等多方面因素，决定是否进行造血干细胞移植治疗或者纳入临床试验。在第二种情况下，即患者从慢性期转为加速期，考虑转换为二代TKI治疗或者行骨髓移植治疗，若有合适的临床试验，亦可以纳入临床试验进行治疗。

问题7：哪些情况会导致CML病情恶化呢？患者在平时服药期间有哪些特别的注意事项呢？什么症状能提示疾病进展？

杨海平教授：一般认为病情恶化的发生与外部诱因，如感染、劳累等，没有明显的相互关系。CML分为慢性期、加速期、急变期，病情的恶化往往跟疾病的自然进展相关，以及患者出现新的基因突变导致原有治疗耐药。对于服药期间的注意事项，主要为不良反应的监测，患者应规律随访，定期行血常规、BCR-ABL基因水平等检查，积极与医生沟通疾病及检测情况，不可盲目使用中药治疗或听信非专业的治疗方法。CML疾病进展往往存在一些重要提示线索，一方面体现为原有的治疗方案效果变差，如患者在原有治疗疾病控制良好的情况下，短期内出现腹胀、疲乏无力等；另一方面，不明原因发热亦可能为疾病进展的表现，其他症状包括进行性腹胀、不明原因的乏力、骨痛、消瘦等。

问题8：CML的病因和诱发因素是什么？

张瑾教授：CML为血液系统的恶性疾病，病程较长。在病因方面，CML的发生是因为患者出现染色体的异常，即费城染色体，进而形成BCR-ABL融合基因。该融合基因会刺激酪氨酸激酶，造成蛋白的异常表达，引发疾病。目前，CML可以得到有效的药物治疗，即酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。TKI靶向治疗使CML患者获得长期生存。在CML的诱发因素方面，目前唯一明确的诱发因素为电离辐射。此外，虽有CML家族聚集发病的相关报道，但目前认为CML并非遗传性疾病。

责任编辑：Amiee
排版编辑：Raffle

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