作者：袁双虎 教授
来源：肿瘤资讯
Matthias Guckenberger教授报告了《肺癌寡转移的挑战》。在临床实践和临床研究中，寡转移始终是一个非常重要的概念；SBRT在转移性NSCLC患者中的应用获得了良好的局部控制率；NSCLC寡转移患者的总生存期优于预期；当前的主要挑战是患者的选择问题；而对于寡进展来说，将SBRT与多模态治疗理念相结合是一个很有前景的方向；目前许多急切需要的前瞻性试验仍正在进行中。
对于局限性病灶，局部治疗可能达到根治，也可能发展为寡转移；发生寡转移的患者采取局部治疗仍有治愈可能；而对于全身广泛转移的患者可通过局部治疗控制症状，也可能通过系统治疗，病情缓解转为寡转移。
Lewis等对超过1000名放疗科医生做了IV期NSCLC寡转移患者应用SBRT的认可度调查，调查显示：从1995年至2010年以后，接受SBRT治疗的寡转移患者数量逐年增多，且2010年以后超过90%的寡转移的病人使用SBRT治疗。因此，SBRT的广泛使用也意味着在各种问题上都有很好的证据表明SBRT的可行性。
RTOG95-08是脑转移治疗的前瞻性研究：研究入组了333例脑转移病人（入组条件：1.有1-3个脑转移2.KPS大于等于70）。其中2/3的病人为肺癌。333个患者分成两组，一组给予全脑照射加立体定向放射外科治疗，另一组只给予全脑放射治疗。研究发现全脑放疗+立体定向放射外科组的生存率高于单纯全脑放疗组的生存率。因此，该研究说明增加局部治疗的强度可以提高生存率；单发脑转移瘤患者加用SBRT后生存也有获益。
颅外寡转移病灶的SBRT应用也快速得到了临床认可但缺乏缺乏足够的证据。
这里我们要区分寡转移和寡复发概念。寡转移：转移灶数量少，治疗时需要治疗所有病灶。寡进展：转移灶数量多，在系统治疗期间出现的有限数量的转移进展，需要治疗所有进展病变。
局部治疗的目的主要包括：1.治愈疾病；2.推迟系统治疗的开始；3.为系统治疗方案提供桥梁；4.对系统治疗耐受良好患者的治疗延伸；5.Norton-simon假说；6.免疫调节。以上需要根据患者病情不同区别而论。
报告NSCLC寡转移的发生率为26%-55%不等。
1991年Albain的研究结果显示：IV期NSCLC单发转移者中位OS为8.7个月，单个区域多个转移中位OS6.2个月，多区域转移者中位OS为5.1个月。2013年Torok 的研究显示：经早期手术切除，单发转移灶者中位OS为15个月，2-3转移灶者中位OS为13个月，≥3个转移灶者中位OS为7个月。这表明寡转移患者中，使用局部治疗可以改善OS。
寡转移患者单用局部治疗，手术和SBRT治疗生存曲线一致。
如何选择肺癌寡转移患者进行正确的治疗呢？首先，准确分期对于患者的选择至关重要。应用PET/CT分期的患者OS高于应用CT分期的患者。精确的分期需要排除可能存在的隐匿性的转移。
寡转移位置与数目与患者OS没有相关性，但RPA是PFS非常重要的预后因素。
非小细胞肺癌转移的生存期与低于其他寡转移的平均水平。然而，即便在高危组也可观察到长期生存的患者。
年轻、肺功能好、低肿瘤负荷、进展缓慢者更应选择局部治疗。这也是预后或预测的有利因素。
局部治疗是采用手术治疗还是SBRT？2013年，Widder对110例寡转移灶的NSCLC患者进行回顾性分析。结果显示：经手术或SBRT治疗，患者OS没有区别。
寡进展该如何治疗呢？采用SBRT和更换下一线的系统治疗方案。2014年，Lyenger报道了一项前瞻性II期临床研究：研究入组了24例NSCLC患者，共52个区域进展，所有进展区域均行SBRT治疗，并更换化疗方案为同步厄洛替尼治疗。结果显示，尽管只采用了适中剂量的SBRT治疗，却获得极好的局部控制率。
寡进展患者需应用SBRT与系统治疗：2012年，Weickhardt报道了一项回顾性研究，65名转移性NSCLC患者，ALK+和EGFR-MT者分别用克唑替尼和厄洛替尼治疗，获得了9-14个月的PFS，其中25名进展患者接受了SBRT治疗，并获得了6个月的PFS。因此，对靶向治疗耐药的转移灶可以采用局部SBRT治疗；进展病灶以外对靶向药物敏感的患者仍可以采用靶向治疗。
SBRT与免疫治疗联合治疗寡转移病灶，可增强抗原提呈能力，调节T细胞的免疫应答。
2015年，一项SBRT与免疫联合治疗的小鼠模型研究显示，对照组100%死于原发肿瘤，免疫治疗组64%死于原发肿瘤、27%死于免疫毒性，SBRT组100%死于广泛转移，SBRT与免疫联合治疗组18%死于广泛转移、27%死于放疗毒性、36%死于免疫毒性。
目前，几项前瞻性的研究正在进行中，许多问题仍然没有答案。
结论：在临床实践和临床研究中，寡转移始终是一个非常重要的概念；在转移性非小细胞肺癌患者中应用SBRT获得了很好的局部控制率；NSCLC寡转移患者的总生存期优于预期，与临床研究资料相符；当前的主要挑战是患者的选择问题；而对于寡进展来说，将SBRT与多模态治疗理念相结合是一个很有前景的方向；目前许多急切需要的前瞻性试验仍正在进行中。
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