我是图注
背景介绍
目前，并没有一个确立的指南指导如何处理和评估临床试验和临床实践中新辅助治疗后切除的肺癌标本。病理缓解的程度【包括主要病理缓解（MPR），病理完全缓解（CPR）】缺乏精确的定义。而其他的癌症例如骨肉瘤，乳腺癌，结直肠癌和食管癌，已有许多新辅助治疗效果的病理评估方面的研究，包括对于如何处理这些标本的建议等。在骨肉瘤中，有一个用了超过40年的全面的映射方法去进行诱导治疗后标本的大体和组织学的处理。此外，一些新的治疗方式，包括免疫治疗，靶向分子治疗可能会改变肿瘤微环境以及标本病理评分的方式。
FDA已经制定了高危早期乳腺癌新辅助治疗试验的病理标本处理的相关建议，这些建议提供的一些观点可能可以应用于肺癌。这篇文章的目的是列举关于如何处理肺癌切除标本以及定义新辅助治疗（表1）后的病理缓解包括MPR和CPR的建议。这项协议可以应用于所有的全身治疗包括化疗，放化疗，分子靶向治疗，免疫治疗，或未来一些新的治疗方式，可以是单个治疗方式或者联合治疗。标准的病理缓解的评估需要考虑到目前及未来试验中的与无疾病生存（DFS）以及总生存（OS）的关联。IASLC制定了一个从现在及未来的临床试验中收集这方面数据的目标。文章中的建议意指指导临床试验，同时也希望可以作为优化临床实践的建议，以提高治疗反应的病理评估的一致性。
本文章的内容及建议是基于IASLC国际委员会成员的专家意见，主要由病理委员会组成，同时也包括胸部肿瘤内科医生，外科医生，以及放疗科医生的国际团队。专家组成员回顾了新辅助治疗相关的文献。IASLC病理委员会分别于2019年3月及2019年9月在马里兰的国家港口及西班牙的巴塞罗那召开了面对面的会议。在国家港口会议计划了这个项目。会议后，分配了写作任务，合成草案后，由共同作者，整个IASLC病理委员会以及肺部病理学会的成员进行校对审核。根据共同作者，IASLC病理委员会，及肺部病理协会成员的意见进行修改，修改后的文章再次发给所有的共同作者。病理委员会在巴塞罗那会议里讨论文章中的推荐。巴塞罗那会议后文章再次修订，修改后的文章以电子版的方式在IASLC办公室中传阅并收集意见。这个过程中此项目的领导人（IW, SD, LS，WT）进行了多次电话会议以及邮件交流。另外，这篇文章发送到马里兰的食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）（G. Blumenthal），荷兰的欧洲药品管理局（European Medicines Agency）（R. Herold），日本的新药办公室（Office of New Drug），药品与医药器械管理局（Pharmaceuticals and Medical Devices Agency）（K. Kiyohara），中国的临床评估办公室（Office of Clinical Evaluation），药物评估中心（Center for Drug Evaluation），国家药品监督管理局（National Medical Products
Administration） (Z Yang) 并进行了评审。
推荐十条
治疗反应的病理评估
图一. 无新辅助治疗的组织学变化。（A）10%是活性肿瘤，另外90%是纤维化，慢性炎症，局部坏死和胆固醇裂隙；（B）高倍镜下展示了致密的纤维化以及轻度的慢性炎症细胞浸润，坏死及胆固醇裂隙的区域；（C）该肺癌与大量的慢性炎症细胞浸润有关，这些炎症还掩盖了一个小灶腺癌；（D）此区域的肿瘤细胞巢（左下）被广泛的混合炎性细胞浸润（淋巴细胞，浆细胞，组织细胞）包绕。
推荐一
“肿瘤床” 指的是治疗前原始肿瘤所处的区域。我们很难判断坏死、基质炎症、和/或纤维化是新辅助治疗后的继发性退行性改变，或是肿瘤本身的特征，亦或是两种原因都有。因此，我们更倾向于使用“肿瘤床”这个术语而不是“退缩床”。建议把肿瘤床的主要成分描述为（1）存活肿瘤（2）坏死（3）基质（包括炎症，纤维化）。
2.胸外科医生的沟通及影响病理评估的手术事件
推荐二
为了更好地处理该标本，手术团队需告知病理实验室该患者是否有接受新辅助治疗。如果标本有1个以上的肿瘤，也需要提供这方面的信息。要正确地标记切除的标本是来源于哪个肺叶，并清楚地说明病理分期的相关事件如手术中心包、膈肌、胸壁的情况。
3.大体评估及肿瘤床的处理
图4. 大体评估鉴别肿瘤床.
（A）回顾近期CT可辅助大体定位。图中展示了一个0.8cm 的右上肺叶小结节；
（B）通过触摸定位肿瘤后，沿肿瘤床的最大直径切开标本；
（C）肿瘤床大小的大体测量。该肿瘤床测得0.8cm，与A中CT所测的结节大小相对应（红圈表示肿瘤床）。
图5. 肉眼外观及映射。（A）该腺癌有大面积坏死，包括黄色区域及空洞中的一些白色组织。该图也展示了肿瘤与其覆盖在上面的胸膜及近端支气管的解剖关系；（B）该肿瘤中间有大面积的空洞坏死。由于空洞区域不可能提供组织切片，所以这个区域无需进行映射；（C）该肿瘤如图划分映射，由于其体积小，整个肿瘤均取样进行组织学检查；（D）标注的区域后来证实是炎症，而肿瘤位于该标本的对面（红圈）所以需另取非标注区域的肿瘤的切片以评估治疗效果。
*映射：把组织学切片图覆盖在大体照片中对应的肿瘤床分区上（A-C）。
某些案例治疗后出现多个非连续的活性肿瘤分区。如图6的案例。
图6. 多个非连续活性肿瘤区的肿瘤床。（A）活性肿瘤与基质炎症及纤维化相间，把肿瘤分为3个区域（9-4，9-5，9-7），此时需考虑是否存在肺内转移。 9-6中一区域（白色箭头）表示肉眼阳性的淋巴结，表示转移癌；（B）残余活性肿瘤中可见腺泡，邻近的基质有明显的慢性炎症及疏松的粘液样结缔组织；（C）瘤床中残余活性瘤与纤维炎症基质相间；（D）回顾化疗前CT显示了一个孤立肿块，结合化疗后的多肿瘤分区，说明了单个肿瘤不同区域对化疗的反应存在异质性。
推荐三
新辅助治疗后肺癌切除标本的取样应使其尽可能达到全面的肿瘤床大体及组织学评估，以评判病理缓解。肿瘤要在其最大直径处切开以获取最大的肿瘤床横切面。若肿瘤的辨别或定向较困难，可以结合术前CT判断。≤3cm的肿瘤需要对整个肿瘤取样。＞3cm 的肿瘤，则需把肿瘤切成0.5cm厚的切片，肉眼观察后，选择最能表现活性肿瘤的横切面进行取样。整个肿瘤至少有1个横切面（0.5cm厚）保留一张大体标本的照片，并进行组织学映射。肿瘤边缘的组织学切片需包含1cm的邻近肺实质。病理缓解需要用切除标本来评估，不能通过活检获取的小样本来评估。
4.原发肿瘤的组织学评估
（1）定义肿瘤床边界
反应性变化vs. 肿瘤床
l 反应性实质的整体结构保留，伴有间质炎症纤维化增厚（B，C，D）；
反应性变化可出现机化性肺炎（E），肺泡细胞增生及炎症浸润；
图7. 肿瘤与邻近非肿瘤肺组织的边界。（A）该肿瘤展示了肿瘤床外有一圈很厚的反应性变化。黑线把瘤床（左）和非肿瘤组织（右）分开；（B）反应性肺实质位于肿瘤边界与周围正常组织之间，可见明显的间质炎症，间质纤维化及反应性肺泡细胞增生，但整体的肺泡结构仍保留；（C）该区域中，气腔内可见泡沫细胞，与内源性类脂性肺炎的表现相同，另外，可以观察到有明显的肺泡细胞增生。增生的肺泡细胞结节位于气腔内，与间质纤维化相间，表明这是反应改变，而不是肿瘤的直接参与；（D）局部非肿瘤肺组织有明显的间质淋巴浸润包绕着反应性增生的上皮细胞；（E）位于瘤床边缘及邻近肺组织的机化性肺炎形成了表现为息肉样栓子的疏松结缔组织，并位于远端的气腔内；（F）在该阻塞性肺炎中，肿瘤旁的非肿瘤肺实质有明显的淋巴细胞聚集。
推荐四
为了判断肿瘤床的边界，需要区分肿瘤边界以及周围非肿瘤肺实质。可以通过回顾大体标本的观察及瘤床边缘的组织学切片来鉴别肿瘤床边界。
（2） 记录肿瘤床的组织学特征
图8. 肿瘤床的组织学成分。
（A）示意图显示各成分比例是如何被定义的。肿瘤床可分为活性肿瘤区，坏死区，基质区。基质又包括炎症和纤维化；
（B）一个典型的H&E染色切片图（左），以及对应的用颜色标示的各成分的分布（右）。蓝，红，绿的区域分别表示活性肿瘤，坏死和基质。本图转载于Qu et al.的图1，并已获得允许。
图9. 坏死（A, B）vs. 活性（C, D）肿瘤细胞。
（A，B）这些是坏死的肿瘤细胞，不具有活性。即使还能看到有细胞核，但细胞质已不可见；
（C）邻近坏死区域（底部）的位置可见稀少的活性肿瘤细胞（顶部）；（D）黑色箭头所示的肿瘤细胞的细胞质清晰可见。
图10. 纤维化基质特征。
肿瘤纤维化基质可包含致密的玻璃样纤维化组织（A），弹力纤维瘢痕（B），以及疏松或黏液样的结缔组织（C）。纤维化基质中可有明显的毛细血管（D）。
（A）该图展示了致密的玻璃样纤维化组织（B）该区域的纤维化组织中可见明显的弹力纤维组织，形成弹力纤维瘢痕；（C）该区域的纤维化组织由疏松的梭形肌纤维母细胞和少许胶原蛋白组成；（D）纤维瘢痕中可见少量大小不一的毛细血管。
图11. 炎症基质及坏死组织特征。
基质炎症可包含慢性炎症（A, B），中性粒细胞（C）,组织细胞（D），黄色肉芽肿性反应（E, F）。坏死灶可包含坏死组织，中性粒细胞，其他炎症细胞或胆固醇裂隙。
（A）该鳞癌中有许多淋巴细胞聚集在基质中；（B）该腺癌切片显示了致密的淋巴浆细胞的基质浸润；（C）众多中性粒细胞不仅出现于肿瘤坏死灶中（图中心处），也出现在周围的基质中；（D）肿瘤基质被大量的组织细胞浸润，图中心有小灶坏死；（E）瘤床中可见明显的胆固醇裂隙；（F）胆固醇裂隙由数条基质带包绕，这些基质有明显的慢性炎症细胞和巨细胞，其中部分与胆固醇裂隙的形成有关。
图12. 不同切片上的肿瘤量不同。切片A和B展示了不同的肿瘤量，B中显示的肿瘤量至少是A的两倍。
推荐五
病理缓解要在回顾所有的肿瘤H&E切片后才能判断，通过估计各成分的比例包括（1）活性肿瘤，（2）坏死，（3）基质（包括纤维化和炎症），三种组成加起来为100%。每种成分的比例均以10%为增量来评估，除非总量少于5%，这种情况下，以1%的增量来记录占比。尽管这主要是通过回顾肿瘤床组织切片来判断，有时也需结合大体标本的照片判断，尤其在肿瘤有明显的坏死，空腔，这些情况下组织切片难以反映其变化。
注意：尽管我们需要把每张组织切片的每种成分占比都记录下来，需要牢记每张切片的瘤床的量是不一样的。因此我们不能把它们的量同一化，把所有切片的比例相加然后平均。这个方法是一个半定量的过程（即通过肉眼判断）。但目前，没有一个已经证实的全量化的方法可以及时的在临床决策中使用。
一个推荐的用于报告新辅助治疗后切除肺癌标本的病理发现的概要模板如表2所示。
5。以下的建议提供了MPR和CPR的定义
（1）MPR的定义
推荐六
MPR的定义
图二. 主要病理缓解。
（A）这个肿瘤展示了有多种颜色的横切面，包括黄色和白色的坏死区域；（B）低倍镜下展示了大面积的坏死，并且被致密的纤维化组织及慢性炎症包绕；（C）只观察到一个2mm的活性腺癌灶（黑线测量肿瘤的大小）；（D）该活性肿瘤细胞的局灶被慢性炎症的基质包绕，组成了TTF-1阳性的实性腺癌。
MPR是指活性肿瘤减少到低于已经确立的临床显著的节点，这个节点的制定是基于不同组织类型及特定治疗的证据。（图2A-D）
对于所有组织学类型的肺癌，MPR的组织学定义为活性肿瘤的占比≤10%，CPR则定义为无活性肿瘤。MPR可通过活性肿瘤的预计大小除以肿瘤床的大小计算。目前10%是应用于许多临床试验的节点。然而，近期有数据显示不同组织学类型（腺癌vs.鳞癌）使用常规化疗后的MPR会不同。
如果在回顾组织学切片后，活性肿瘤的比例接近MPR的节点，则需要做额外的组织学切片鉴定。病理报告需记录被检验的肿瘤床的蜡块总数，即使这些蜡块不完全由肿瘤床组成，也包括一些未受累的肺组织。。
胶样腺癌中的肿瘤细胞只出现在局部，此时粘液池也应包含在活性肿瘤的占比中。但是，如果只有细胞外的粘液而没有活性肿瘤细胞在其中，我们认为这属于基质。关于这一点，需要进一步的研究去证明。
当肺组织中只有极少量甚至没有活性肿瘤，但淋巴结却显示活性转移癌（ypT0, N1, 2,
or 3）时，也可以归类为MPR。但是，这对于预后和治疗的意义仍然不清楚。
（2）CPR的定义
图3. 病理完全缓解。
（A）此肿瘤几乎完全坏死，可见黄色质软区域以及小部分黄褐色质硬区域；（B）低倍镜下显示大面积坏死空洞区域，并且被致密的纤维化组织包绕；（C）基质中有明显的慢性炎症，泡沫状组织细胞，纤维化组织以及一些邻近的肺泡实质和反应性肺泡细胞（底部）。（D）高倍镜下展示了许多慢性炎症细胞，泡沫样组织细胞，以及致密的纤维化组织。未见活性肿瘤；（E）另外，在2个淋巴结中，没有发现肿瘤细胞，这与治疗效应相符。该淋巴结中可见瘢痕组织及肉芽肿性炎；(F) 该肿瘤床展示了致密的纤维化组织伴有局部的慢性炎症和巨细胞。）
推荐七
CPR定义为在完整地评估切除样本包括所有取样的区域淋巴结后，回顾H&E切片时并没有发现任何的活性肿瘤细胞（图3A-D）。根据8th 版AJCC和UICC分期系统，这种肿瘤被归为ypT0N0。
注意：如果肿瘤床的初始切片和组织都没有发现肿瘤，则需额外的组织学切片进一步鉴定。额外的切片数量没有严格的规定，决定于肿瘤床的大小，以及具体的病理实验室的能力，只需合理便可。如果原始切片的组织学变化与治疗效果不相符，有可能是取样的位置错了。这种情况下，需要利用病理影像学的对应关系重新评估大体标本，如果发现额外的病灶，则需对其进行取样。病理报告应记录检查的肿瘤床的蜡块总数，用于检验的瘤床区域无需构成总的肿瘤床。
对于偶发的原位鳞癌，非典型腺瘤样增生，原位腺癌，或与主瘤体明显分开的周围肺实质中的微浸润腺癌的发现，不会让MPR或CPR的分类无效。这个建议是基于临床的判断，因为目前并没有临床的数据形成一个推荐。
在多发肺癌中，若发现有第二个浸润性的主要肺癌，并且术前认为是肺内转移，而在临床，影像、病理和/或分子评估后判断是第二同时性原发肺癌，这种情况下，即使原来的主要肿瘤满足了上述的标准，也不清楚能否用MPR或CPR来描述。目前没有数据解决这个问题。
6.不同的治疗有不同的特征
推荐八
目前没有更多关于评估免疫治疗以及分子靶向治疗的系统性数据，所以仍使用同样的病理评估的方法，即在新辅助治疗后评估切除标本的活性肿瘤、坏死和基质的比例。这个评估方法用于所有新辅助疗法，放疗，化疗，靶向治疗，免疫治疗，放化疗，化疗联合免疫治疗或化疗靶向治疗。此外，对于不同治疗方法的类型，可能会有不同的特征，比如接受免疫治疗的患者会有免疫细胞的浸润。
7.淋巴结或其他地方的转移癌的评估
图13. 淋巴结评估。（A）该淋巴结有转移的腺癌。由于淋巴结本身有许多淋巴细胞，很难判断基质中哪部分是炎症。另外，可以观察到约有40%到50%的肿瘤坏死，未见基质纤维化；（B）在该淋巴结中，转移的粘液型腺癌只有粘液池却没有活性的肿瘤细胞，可以认为无活性肿瘤，该淋巴结归类为ypN0；（C）与转移瘤相关的治疗效果有关的变化需鉴别矽肺改变，如图中所示的淋巴结中有大量的组织细胞；（D）在近距离的观察中，组织细胞充满了尘肺色素，而在偏振光显微镜下，可以观察到二氧化硅样颗粒。
推荐九
多数情况下，淋巴结比较小可以完整地取样，但如果有一个非常大的转移灶或肿瘤床（>2cm），可以通过肿瘤的中心切成两半，放在指定的包埋盒中。这应在术中制作淋巴结冰冻切片时完成。决定于每个实验室的资源，若实验室的资源充足可以进行更广泛甚至完全的取样。然后使用与上述同样的组织评估的方法。如果淋巴结的切片中有明确的瘢痕，肿瘤坏死区域中未见活性肿瘤细胞，那么可以认为该淋巴结有CPR。
8.分期涉及的事件
推荐十
以下的建议是针对新辅助治疗后切除标本的T分期因素。
肿瘤大小
如果活性肿瘤形成了分离的团块，推荐用尺子测量其肉眼或微观（单个H&E切片）大小（图2A-D）。然而，如果活性肿瘤的肉眼边界不清晰，多个局灶肿瘤分散于坏死组织、基质中，或出现在多个切片中，因而无法用尺子来测量，那么活性的浸润性肿瘤的大小就要用以下方程来估计：
活性浸润性肿瘤的大小（cm）=肿瘤床的大小×活性浸润性肿瘤的比例
估计的浸润大小需根据贴壁样的成分进行校正。
如果肿瘤有贴壁样生长的成分，肿瘤大小的估计就应根据8th版TNM分期原则，记录总大小及浸润成分的大小，但只有浸润成分的大小决定T。因此，在新辅助治疗中，活性肿瘤大小的估计需要两个调整：其一是浸润大小需减去贴壁样成分，二是活性肿瘤的比例。但是，这种调整的临床意义仍然不清楚。
T3---在多肿瘤的情况下表示的是肺内转移。
如果在一个肺叶中有一个以上的肿瘤，每个肿瘤的病理缓解或活性肿瘤的比例均需要报告，除非肺内转移的数量多到不可数。
展望
新辅助治疗背景下的肺癌切除标本的病理评估仍然需要未来更多的工作去探究。这些推荐的目的是作为未来工作的基础，它们可以用于临床实践和临床试验，推动更多的研究去证实或修改这些建议。
IASLC Multidisciplinary Recommendations for Pathologic Assessment of Lung Cancer Resection Specimens After Neoadjuvant Therapy
苏公网安备32059002004080号
