抗击新冠疫情捷报频传，但目前形势依然严峻，仍处在“战疫”关键期。患者返院就诊仍有一定困难，为了减轻一线医护人员的接诊压力和降低肿瘤患者这类易感人群的感染风险。【肿瘤资讯】特邀全国顶级肺癌专家针对肺癌诊疗中常见的问题进行了“共抗疫情 吉刻关爱”系列访谈。本系列访谈第四期的特邀专家是广东省人民医院周清教授，共同为广大肺癌患者和家属在线答疑解惑。
广东省人民医院广东省肺癌研究所副所长，肿瘤中心肺三科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长
中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）秘书长
广东省女医师协会肺癌专业委员会主任委员
73岁女性，2019年12月底确诊肺腺癌，NGS基因检测发现BRAF突变。接下来如何处理和治疗？
周清教授：完整治疗方案的制定需要考虑三个最重要的因素：分期、病理类型和基因状态。患者为腺癌，经典的BRAF V600E突变，然而缺乏分期。如果患者为早期，则以手术治疗为主。如果是晚期，目前已经有一些针对BRAF突变的靶向药物：一个是D+T，D代表达拉非尼，T代表曲美替尼；一个是维莫非尼。这三靶向药都是针对BRAF V600E突变，目前均在国内上市，但获批的适应证是治疗BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤。此外，即使是合并驱动基因突变的患者，也可以进行一些传统的治疗，如化疗，腺癌患者可以接受培美曲塞铂类化疗，或在此基础上联合贝伐珠单抗治疗。
案例2：
66岁男性，目前服用埃克替尼12个月。之前每3个月复查一次，结果良好。近期因疫情无法前往医院复查，最近患者突然出现神志不清，语言表达能力减退，健忘等症状。是否出现埃克替尼耐药？耐药后是否可以直接换用奥希替尼？
周清教授：患者服用埃克替尼12个月，近期出现神志不清，语言表达能力减退和健忘，这些都属于神经系统症状。从症状来看，可能是合并脑转移或脑膜转移。建议如果有条件，先返院进行检查，治疗上不能盲目换药。如果实在无法返院，且症状非常严重，可以考虑换成奥希替尼。原因如下：患者已经服用埃克替尼12个月，既往的研究显示埃克替尼的中位无进展生存期在10个月左右，患者有可能耐药。且新发诸多神经系统症状，很有可能出现脑转移或脑膜转移。奥希替尼作为第三代药物，颅内疗效较埃克替尼更好。
案例3：
2020年1月22号确诊晚期肺腺癌，合并骨转移，血液基因检测报告为EGFR 20外显子插入突变，丰度为1.36%。主诊医师推荐阿法替尼治疗，咨询广医医院医生，建议一线化疗。组织检测基因报告将于2月10获得。目前是应该等待组织检测结果，还是直接服用阿法替尼或接受一线化疗？
周清教授：外周血基因检测报告为EGFR 20外显子插入突变，这个突变对靶向药物治疗的敏感性较低，甚至对很多药物耐药。一部分EGFR 20外显子插入突变的患者接受阿法替尼治疗有效，因此主诊医师推荐阿法替尼，也是有据可循的。对于EGFR 20外显子插入突变，有很多亚型，不同的插入亚型，对药物的敏感度不同。如果已经开始服用阿法替尼，从1月22号到2月25号，已经过去1个月，可以进行疗效评价，再决定是否更换方案。如果有效，不要轻易放弃一个有效的药物；如果效果不好，可以转成一线的化疗。
52岁男性，2018年3月确诊肺腺癌，无基因突变。接受化疗无效后，检测PD-L1表达阳性。后接受纳武利尤单抗治疗，进展后出现脑、肾转移。换用帕博利珠单抗联合培美曲塞治疗，2周期治疗后无效。再次进行基因检测，无驱动突变。因肿瘤堵塞支气管进行支气管镜肿物切除，肿物确诊为鳞癌。2019年7月11接受全脑放疗，并接受阿法替尼治疗。后续如何治疗？
周清教授：患者2018年确诊时和后续第二次活检的病理类型不同，一个是腺癌，一个是鳞癌。目前考虑患者本身为混合型NSCLC，合并腺癌和鳞癌成分，治疗后效果欠佳。2019年7月开始盲吃靶向药，期间疗效评估结果未知。最后一次CT显示病灶较前增大，其中肺门病灶明显增大。从描述来看，似乎效果并不是特别理想。考虑到患者仅 52岁，属于比较年轻的患者，如果身体状态允许，且混合有腺癌和鳞癌的成分，可以考虑采用白蛋白紫杉醇化疗。白蛋白紫杉醇是治疗谱比较广的化疗药。如果经济条件较好，也可以采用白蛋白紫杉醇联合免疫治疗。如果经济条件不好，可以采用单纯白蛋白紫杉醇化疗。
案例5：
57岁男性，确诊小细胞肺癌（SCLC）。基线病灶大小为5×9.6cm，合并纵隔淋巴结转移。1个周期EP化疗结束后病灶大小为3×3.5cm；2个周期化疗结束后，病灶无明显变化。目前计划进行第三周期化疗，是否可以联合免疫治疗？
周清教授：化疗是SCLC非常重要的治疗手段，第一次化疗之后，肿瘤出现大幅度缩小，说明这例患者的肿瘤对化疗非常敏感。第二周期化疗后，肿瘤保持不变，这并不表示耐药，而是说明肿瘤在大幅度缩小之后保持稳定了，这是很常见的，也是大多数肿瘤的生长规律。我们评价化疗是否耐药，需要评估其是否重新长大，长大的幅度和速度。目前计划进行第三周期化疗，建议继续保持现有的EP方案。从提供的资料来看，目前仅合并纵隔淋巴结转移，无其他部位转移，属于局限期小细胞肺癌，最好的治疗方式就是化疗。在保持EP方案不变的情况，尽快加入放疗。化疗联合免疫治疗推荐用于广泛期SCLC。如果患者已经出现远处转移，病灶不再局限于胸腔，放疗可能暂时做不了，经济条件许可的情况下，可以加上免疫治疗。
案例6：
57岁男性，肺腺癌，两次基因检测结果均为EGFR 21号外显子突变。2020年2月18日CT显示，左侧胸膜结节样增厚，肝内多发低密度灶，腹腔稍肿大淋巴结，考虑转移。肝脏病灶如何治疗，是否需要再对肝脏病灶进行基因检测吗？EGFR阳性患者是否可以使用免疫治疗？选择哪个药物？腹水的控制除了灌注贝伐珠单抗外，是否有其他方案？
周清教授：由于患者提供的病史资料有限，我们暂且认为患者既往未接受过抗肿瘤治疗，晚期肺腺癌，合并EGFR 21外显子L858R突变。从CT报告上看，转移部位较多，包括肺、胸膜、肝脏、腹腔，大量胸腔积液。对于合并经典L858突变的患者，首先需要考虑的不是免疫治疗，而是靶向治疗。肝脏上的病灶是否需要再行基因检测？考虑到既往已经进行了两次基因检测，都是21外显子突变，无需再进行更多部位的检测。目前需要关注的是尽快进行靶向治疗。目前国家已经获批多个针对EGFR突变的靶向药物，包括第一代、第二代和第三代药物。可以根据当地医院药物的可及性，各个药物的疗效和安全性以及医保问题选择。此外，目前针对腹水的问题，不应该单纯考虑局部灌注治疗。在选择了有效的全身治疗之后，腹水也会得到一定程度控制。需要在全身病灶稳定的情况下，再去考虑进行局部灌注。也可以考虑在口服EGFR TKI基础上，联合静脉贝伐珠单抗治疗，可以进一步提高治疗疗效。
案例7：
58岁男性，肺腺癌，2019年5月发现肺部1cm大小实性结节，同年12月底行左肺上叶切除，病理为肺腺癌，无淋巴结转移，可见脉管瘤栓。术后是否需要辅助化疗。
周清教授：患者12月份进行左肺癌根治术，病理类型为腺癌，肿瘤不大，只有1公分，术后病理分期为T1aN0M0，唯一的危险因素就是可见脉管瘤栓。从术后分期来看，患者无需进行术后辅助化疗。基因检测发现EGFR突变，此时，并不建议进行术后辅助靶向治疗治疗，因为患者分期非常早期，且已经接受完全性切除，后续只需要定期复查。
51岁女性，肺癌晚期合并骨转移，颈部肿块，声音嘶哑。过年期间出现胸闷，左腰及肋骨疼痛。目前服用吉非替尼治疗，主要症状为咳嗽，早上咳嗽症状比较严重。
周清教授：从患者提供的资料来看，这是一个原发灶不明的肿瘤，当地医院已经进行过多次讨论，并进行了多种检测。淋巴结活检提示为低分化癌，基因检测发现EGFR 19外显子缺失突变。当地医院经过全科讨论后，最终决定根据基因结构推荐使用吉非替尼治疗。从时间上看，2019年12月检测到基因突变，目前服用吉非替尼治疗的时间不长。颈部淋巴结转移的缓解仍然不明显。建议继续服用，并定期复查评估。患者主诉合并胸闷，需要评估是否合并胸水，或出现间质性肺炎，需要进行进一步的鉴别诊断，这两种情况的处理方式完全不同。
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排版编辑：Joanna
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