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王永胜教授：DCIS患者的治疗新选择—阿那曲唑9年随访结果证实疗效获益显著

2016年04月15日

作者：王永胜教授

来源：肿瘤资讯

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ ，DCIS）是一种局限于导管内的异常细胞的堆积，WHO 2003 版病理分类认为是侵袭性乳腺癌的前驱病变，其诊断治疗比较复杂。目前在美国每年超过60000例患者被诊断为DCIS，占所有乳腺肿瘤的25%以上，在中国DCIS的诊断率也达到7.8%~18.8%。DCIS的患者在接受局部治疗后，辅助内分泌治疗能进一步降低乳腺癌复发，三苯氧胺辅助疗效已经得到证实，但是AI是否较三苯氧胺能进一步降低复发呢？2016年NCCNV1更新DCIS治疗，推荐AI用于DCIS治疗，尤其是<60岁患者，主要基于去年ASCO和SABCS大会上的Oral环节公布了DCIS治疗上的一个重磅研究NSABP-35 的随访9年的疗效和安全性数据，证实了阿那曲唑是DCIS患者有效的新选择。

NSABP-35 试验设计：

NSABP-35是一项随机、双盲、Ⅲ期研究，纳入了美国和加拿大333家中心，绝经后HR+接受乳房肿块切除术和全乳放疗的DCIS患者，1：1分配到阿那曲唑(1mg)和三苯氧胺(20mg) 治疗5年。根据患者的年龄(＜60 vs ≥60 岁)分层。主要研究终点为无乳腺癌间期（breast cancer-free interval events, BCFI），定义为从随机到出现任何的乳腺癌事件（局部、区域及远处复发或对侧乳腺癌，包括侵袭性和DCIS）。

结果：

2003年1月到2006年6月，3104名患者随机入组到阿那曲唑(n=1552)或三苯氧胺(n=1552)治疗组。中位随访9年，阿那曲唑组和三苯氧胺组的BCFI 事件分别为90例和122例，阿那曲唑较三苯氧胺风险显著下降27% (HR 0.73, P=0.0234)，尤其在＜60岁人群中获益明显，风险下降47% (HR 0.53, P=0.0026)。

两组的不良反应差异不明显，三苯氧胺在血栓事件发生率更高，4级不良反应阿那曲唑和三苯氧胺分别有4例和17例。

结论：

阿那曲唑辅助治疗DCIS患者较三苯氧胺9年随访疗效获益显著，尤其是＜60岁患者，安全性良好。可作为DCIS患者更有效安全的治疗选择。

专家点评：

DCIS虽是侵袭性乳腺癌的前驱病变，但是之前的多项研究观察到5年侵袭性乳腺癌的发生率仍有13%。他莫昔芬可以显著降低DCIS 术后的复发，有两个临床试验为此提供了证据，NSABP B-24 及UK/ANZ研究。 NSABPB-24 试验随机分为他莫昔芬组和安慰剂对照组，中位随访时间163 个月。结果显示，他莫昔芬可以使同侧侵袭性乳腺癌复发风险降低32% （HR=0.68, P =0.025），也可使同侧DCIS 复发风险降低16%。UK/ANZ的研究中1576 例患者随机进入了他莫昔芬组（局部切除±放疗+他莫昔芬）和对照组（局部切除±放疗），他莫昔芬组明显降低了新发乳腺事件（包括侵袭性BC及DCIS）风险29%（HR=0.71, P =0.002），尤其在控制同侧DCIS复发（0.70, 0.51-0.86; p=0.03）和对侧乳腺事件复发（0.44, 0.25-0.77，P=0.005）上获益明显。

国内外的临床实践表明，病理诊断为DCIS仍有一定比例的腋窝淋巴结转移，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会CBCSG-001多中心研究显示DCIS患者腋窝前哨淋巴结转移率为3.8%，表明病理诊断未能发现存在的微浸润乃至早期浸润性病灶。国内乳腺癌病理诊断的全面详尽程度远远不及国外，因此采用更为有效的AI不仅有预防作用、应该还有潜在的治疗作用。此外，DCIS保乳术后同侧乳房复发后约50%为浸润性乳腺癌，将显著影响患者的生存，部分患者还将接收毒副作用更大的化疗及靶向治疗。

21世纪初，ATAC、BIG 1-98及TEAM研究结果的公布奠定了AI在绝经后早期乳腺癌患者中的地位，尤其是ATAC研究入组的患者中包括了少数的DCIS患者，总体人群中可见AI较三苯氧胺5年DFS风险下降15%，且在10年延续效应仍存在。AI是否在DCIS患者中较三苯氧胺能取得更大程度的获益呢？去年两个国际大会报道的NSABP-35研究9年随访结果回答了这个问题。

根据NSABPB-35研究结果，DCIS辅助阿那曲唑和三苯氧胺治疗，9年BCFI分别为94.2%和92.1%，风险下降27%，其中侵袭性乳腺癌风险下降更明显，为38%。同样，在Cuzick J 教授发表的IBIS-II DCIS研究中，中位随访7.2年，阿那曲唑对比三苯氧胺的乳腺癌复发率（包括侵袭性BC及DCIS）为6.6% 和7.4%，风险下降11%。Cuzick J教授将两个入组人群和治疗类似的研究NSABPB-35和IBIS-II DCIS荟萃分析，进一步证实阿那曲唑治疗DCIS较三苯氧胺获益显著(HR 0.79)。

不论在ATAC还是NSABPB-35及IBIS-II DCIS中，我们均看到了阿那曲唑近10年的明显获益，2%的BCFI的获益对于DCIS的患者临床意义明显，也基于众多的循证医学证据，2016年NCCN V1更新DCIS治疗，结合国内的临床实践，推荐AI用于DCIS治疗，尤其是<60岁患者，阿那曲唑是DCIS患者有效的新选择，在目前临床工作中，也考虑阿那曲唑用于DCIS患者的治疗。

责任编辑：king