肿瘤溶解综合征(TLS)是常见肿瘤急症之一，因肿瘤细胞大量溶解释放钾、磷酸盐及尿酸至血循环，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
识别具有危险因素的患者以实施及时的预防措施，有助于减少CTLS的发生率和死亡率。引起TLS的危险因素包括：高肿瘤负荷，肿瘤直径>10cm、白细胞计数>50×109 /L、 或广泛转移(器官浸润或骨髓受累)等；肿瘤细胞高增殖率，疗前血乳酸脱氢酶超过正常值的2倍；化疗前存在肾功能损害或肿瘤累及肾脏，存在高尿酸血症、脱水、少尿、无尿、肾功能不全或肾功能衰竭；肿瘤类型，易发生于血液系统恶性肿瘤， 及部分高侵袭性实体瘤，如非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴 细胞性白血病、急性髓细胞白血病、神经母细胞瘤、广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌和生殖细胞源恶性肿瘤等。
由于大量的细胞破坏，细胞内离子及代谢产物进入血液， 导致代谢异常及电解质紊乱。临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞，大多数化疗药物通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞 , 如烷化剂 、蒽环类 、抗代谢类以及激素类等。当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时 , 引起大量细胞坏死，其代谢产物和细胞内有机物质进入血流，引起明显的代谢和电解质紊乱，尿酸、磷酸盐、戊糖和 β-氨基丁酸血中浓度急剧增高。大量细胞崩解 ,胞内钾大量释放血液中，引起血钾增高，严重者引起肾功能不全 ,最终导致 ATLS 的发生 。即一旦出现TSL，伴随而来的就是高尿酸血症、高钾、高磷、低钙血症、代谢性酸中毒，进而发生急性肾功能不全。
人类嘌呤物质分解为尿酸由尿和粪便排出。体内尿酸有两个来源 ,以核酸和氨基酸分解来源为主，其次是食物中核苷酸中分解而来。化疗后大量肿瘤细胞溶解 ,核酸分解使尿酸生成大大增多。体内尿酸大部分是以游离尿酸盐形式随尿排出 ,其等电点为5.14,达等电点时 ,尿酸几乎以游离形式在 ,而在肾小管尤其是集合管腔内PH值接近5.10 ,肾排泄尿酸有赖于肾小管过滤 ,近曲小管分泌和重吸收 ,排出量与尿酸在尿中的溶解度有直接关系。当肾脏不能清除过多尿酸 ,尤其是尿PH 值低时 ,尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解。尿酸结晶在肾远曲小管、肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，或形成尿酸盐结石，致严重尿路堵塞致急性肾功能不全，表现少尿 、无尿，并迅速发展为氮质血症，甚至危及生命。
高钾、高磷、低钙血症。化疗后细胞迅速溶解 ,大量钾进入血液致高钾血症 。ATLS 发生代谢性酸中毒，使 K+-H+交换增加 ,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外 ,肾功能不全钾排出减少均导致高钾血症。肿瘤细胞溶解 ,大量无机盐释放致高磷血症。因血中钙磷乘积是一个常数 , 血磷增高多伴有低钙血症 。
代谢性酸中毒的发生。 肿瘤负荷增加 ,氧消耗增加，肿瘤患者血黏稠度增高 ,微循环障碍 ,组织灌流不畅 ，形成低氧血症 ,糖代谢中间产物不能进入三羧循环而停滞在丙酮酸阶段转化为乳酸。高热 、严重感染导致机体分解代谢亢进，产生过多的酸性物质。肿瘤细胞的溶解，释放出大量磷酸并排泄受阻，使机体内非挥发性酸增多。肾功能不全时，肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留 ,肾小管分泌 H+和合成氨的能力下降，HCO3- 重吸收减少。
发生急性肾功能不全是ATLS最严重的并发症 ,导致死亡的主要原因。发生肾功能不全可能与血容量减少、尿酸结晶、磷酸钙沉积堵塞肾小管致肾功能急性损害有关。患者血容量减少可能与肿瘤疾病的消化道症状，及接受放化疗期间发生胃肠功能功能进一步紊乱（恶心 、呕吐 、食欲下降 ,经口摄入量减少） ,血容量减少，有效循环血量随之减少致肾脏缺血 ,肾血灌注量减少 ,肾小球滤过率降低 ,引起少尿 、无尿 ,肌酐 、尿素氮升高。
TLS的诊断和分级常采用Cairo－Bishop标准，定义为兼顾临床和病理特征的 LTLS(实验室诊断)和 CTLS(临床诊断)两类。LTLS是指治疗开始3天前或7天后(以下因素≥2 个异常,基线值需通过治疗前多次监测确定)：尿酸≥476 μmol/L 或较基线值增加25%；钾≥6.0mmol/L 或增加25%；磷≥2.10mmol/L (儿 童 )或 ≥ 1 . 4 5 m m o l / L (成 人 )或 增 加 2 5 %；钙 ≤ 1.75mmol/L或减少25%。CTL定义为LTLS合并 以下1项：肾损害，血肌酐≥1.5倍年龄校正的正 常上限；心律失常/ 猝死；癫痫。
TLS易发生于化疗后的一周之内。 典型表现为“三高一低”(高钾血症、尿酸症、磷酸血症和低钙血症)及肾功能衰竭。轻症者可无明显不适感。临床症状与代谢异常程度有关: 急性发症者多以发高热起病(39~40°C)。高尿酸血症者以恶心、呕吐、嗜睡、血尿常见，伴尿酸增高、肾功能不全、偶有痛风发作。高钾血症者可疲乏无力、肌肉酸痛，伴心律失常、甚至心脏骤停。高磷血症及低钙血症者则神经肌肉兴奋性增高、手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。若发生了代谢性酸中毒，患者会有明显的疲乏、呼吸增快、严重者可出现恶心呕吐、嗜睡、昏迷。而高氮质血症和肾功能不全时，患者则表现为尿少、无尿,血肌酐和尿素氮迅速增高。血清 LDH 可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清 LDH 的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。
TLS的一般治疗包括: 心电监护,每 12~24h 监测肾功、电解质直到正常。要及时进行静脉水化治疗：24~48h内静脉补液水化, 液体量大于3000ml/天。必要时予以利尿剂，保持尿量3000ml/d以上，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量。如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，则考虑静脉使用甘露醇 200~500mg/kg。同时碱化尿液：5%碳酸氢钠 100~150ml 静滴 qd，氢氧化铝片 600mg 口服tid。使尿 PH 值维持在7.0~7.5 之间，一旦高尿酸血症纠正，停止碱化尿液。纠正电解质紊乱：补液、利尿、口服氢氧化铝凝胶(50mg/kg.次 q8h)抑制肠道吸收磷；低钙时一般无需补钙，补钙有可能加重钙磷的沉积，造成肾功能损害。仅在出现低钙症状时补钙；应对高钾血症：葡萄糖酸钙10~20ml或2ml/kg 加入等量5%葡萄糖溶液中静脉滴, 5min 可以起效持续增长 1~2h (拮抗钾对心肌的毒性) 高渗葡萄糖+胰岛素,4g 糖加 1u 胰岛素,15min 起效,可持续 12h (促进钾离子进入细胞内) 。控制高尿酸血症：别嘌呤醇，疗前24~48小时,口服300~500mg/m².d，静脉注射40~150mg/m².8h,肾功能受损时应减少其用量； 尿酸氧化酶: 可直接降解尿酸,不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积，尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素,其溶解度是尿酸的5~10 倍,不仅可以预防高尿酸血症,还可用于治疗尿酸性肾病。注意预防感染和药物引起的过敏反应以及呼吸窘迫综合征的发生 。出现严重的肾功能不全、电解质紊乱及符合下列之一者应尽早进行血液或腹膜透析：血钾≥6.5mmol/L,持续性高尿酸血症≥0.6mmol/L，血磷>0.1g/L，血尿素氮 21.4~28.6mmol/L ，血清肌酐 442umol/L 以上，少尿两天以上伴有液体过多、血钙低者。
针对肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感的TLS高危患者，化疗前即采取充分水化、利尿及碱化尿液、服用别嘌呤醇等措施，以防止或减少ATLS发病的可能性。同时定期监测出入量、电解质、尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷及心电图等。对已发生的高血钾或低血钙的患者，除及时纠正外，还应密切注意临床症状的变化，必要时心电图监测心率的变化。对低钙血症患者应静脉输入葡萄糖酸钙，但是往往需要连续给药数天才能纠正。如血钾浓度过高要对症处理。化疗开始后如出现急进性肾功能损害，应尽早开始血液透析，以有效的控制血清钾、钙、磷及尿酸的浓度。对肾功能不全的患者，应减少抗肿瘤药物的用量。
刘 杏 临床营养医师
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科学技术大学附属第一医院
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