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对亚急性期肿瘤患者：医疗服务模式的思考

2019年12月20日

作者：李苏宜

来源：肿瘤代谢营养治疗

由于临床医学技术的大幅度进步，越来越多的新发肿瘤患者留在了人间，成为“癌症幸存者”。又因社会文明的进步，越来越多的“癌症幸存者”已不再单纯满足“活着”，而是要追求和正常人，甚至像年轻人一样的高质量生活。如何满足他们的康复医疗服务需求是一个严峻和急迫的挑战。

若将肿瘤患者诊疗历程分三个阶段的话，那么在起病初期，通常积极接受手术、化疗、放疗等治疗来缓解病情，延长生存时间，权且视作肿瘤疾病的“急性期”。接下来的阶段，肿瘤患者面临常规抗癌治疗不易实施，须应对包括营养不良在内的多样不利临床征象的局面，可视作肿瘤疾病的“亚急性期”。第三阶段为患者的终末期。处于“亚急性期”的肿瘤患者面临着至少两大类医学问题：有效控制肿瘤疾病的发展，并解除疾病和抗肿瘤副反应带来的痛苦；满足营养状态恢复、心理健康重建、肢体协调提升、脏器功能修复、耦合疾病缓解等多角度多层级的康复需求。而现实状况却是这样的，肿瘤亚急性期患者的医疗康复需求日益增加且越来越大，而针对亚急性期肿瘤患者医疗和康复的理论体系，以及医疗机构完全缺如。除了散在于个主流医疗机构中的中医科、老年科等非专业科室以外，用于亚急性期肿瘤医疗服务的社会医疗资源几乎为零。

美国慢性病康复医疗的发达程度据全世界之首，但仍是美国大医疗产业中一个相对薄弱的分支：2015年美国医疗服务支出达3万2千亿美元，而康复医疗开支仅400亿美元，约为全部医疗卫生开支的1.3%。还需要说明的是，美国康复医疗历史始于1936年，很多医院还设立了康复医疗的亚专科训练，为那些愿意继续在疼痛管理，脊柱康复，体育康复，儿童康复或脑损伤康复等领域继续深造的康复医生们提供额外的1-2年训练。在康复机构方面，全美遍布着数以万计的个体或联合康复医生或理疗师诊所。一些长期护理养老机构（nursing homes，adult centers）也提供一些康复服务。在美国五千家综合医院中，758家设立康复科和康复病床。另外还有444家康复专科医院。对康复病床和康复专科医院的定义是有严格要求的。患者需在13种病因之内：中风，脊髓损伤，先天性畸形，截肢，多发性重大创伤，股骨/髋骨骨折，脑损伤,神经系统紊乱,烧伤，类风湿关节炎,血管炎,严重或晚期骨关节炎,膝盖或髋关节置换。在如此体系健全的美国慢性病康复体系之中，却没有亚急性肿瘤医疗的一席之地。美国医疗照顾（Medicare）是联邦政府主要服务65岁以上老人的医保项目。设立在综合医院内的康复科和康复病床规模都比较小，床位20至100张。住院周期多在两周以内。分为连锁式的康复专科医院、独立的康复专科医院和设在综合医院中的康复病床等多种方式。美国康复医疗总体规模相对小，产业也不够规范，机构松散，形式多样。

我国人口的进一步老龄化加剧了肿瘤医疗服务的需求，进而快速放大了肿瘤亚急性期医疗服务的需求。同时日渐增加，不堪重负的庞大医疗开支一定会促使我国政府和医保管理开始逐步重视性价比较高的肿瘤亚急性期医疗服务。开展肿瘤亚急性医疗服务应从根本上改变长期施行的按服务量付费方法，以更合理的，以服务价值为导向的付费机制来取代。传统的医保给付是以服务量为基础的。这样的给付方法和服务的成本，效果脱节。今后医保机构将会更多地尝试和使用以价值为导向的给付机制，比如对整个康复服务进行捆绑式（包干式）给付，从而鼓励积极开设亚急性期肿瘤医疗服务的康复医疗机构，使其从业人员把精力集中在肿瘤患者的康复效果和效率上。医保机构应进一步以给付方法和额度作为杠杆来引导肿瘤康复服务从综合医院走向康复专科医院，甚至走向康复诊所、护理养老中心和家庭。

联合肿瘤亚急性期医疗服务与主流医疗服务，达到医疗资源共享和确保患者来源的目的。亚急性期肿瘤医疗服务机构应包括：康复专科医院和综合医院，和护理养老中心，和健身中心，甚至和患者家庭的合作。从业在人员以肿瘤内科医生为主的跨专科团队会越来越被重视。罹患肿瘤很容易导致家庭和财务困难，而引发患者的抑郁，甚至失去积极康复的动机，而明确和强烈的动机往往在康复过程中起到关键的作用。要达到好的效果，除了肿瘤内科和其他专科医生的积极临床干预，还应该包括营养治疗、脏器功能恢复和心理辅导，也需要社会工作者的协助和家人的配合。

亚急性肿瘤医疗服务需要新观念、新技术更多地运用其中。远程康复医疗是指通过信息和网络技术，专业康复人员可以给在家中，疗养院，康养中心，或其他地点的肿瘤患者提供康复有关的评估、监测、预防、干预、监督、教育、和咨询服务。智能机器人也将会给亚急性期肿瘤医疗服务提供了更多的工具。建立健全肿瘤亚急性期医疗服务临床路径等技术的标准化。要不断建立，更新和完善有关肿瘤亚急性期医疗服务的专业要求，医疗手段，辅助设施和康复效果评估的标准，同时要合理设置康复服务的场地，设备和专业人员，从而使患者能在适当的地点接受由适当训练的专业人员，以适当的手段来提供专业服务。也就是说既要保证肿瘤患者得到及时有效的医疗和康复服务，更要避免过度的服务。

本文作者

李苏宜

临床医学教授，肿瘤内科主任医师，医学博士，博士研究生导师

中国科学技术大学附属第一医院肿瘤化疗科副主任
肿瘤营养与代谢治疗科主任（西区）
临床营养科主任（西区）
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员
中华医学会肠外与肠内营养分会委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会常务委员
中国老年学与老年医学学会肿瘤康复专业委员会常务委员
安徽省医学会肠外与肠内营养分会侯任主委
安徽省营养学会常务理事
安徽省健康产业促进会肿瘤康复产业专业委员会主任委员