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肿瘤营养不良患者临床补液

2019年12月17日

作者：尉浩斌

来源：肿瘤代谢营养治疗

肿瘤营养不良患者多因同时伴有导致进食进水量减少的复杂症状，往往血液循环容量也大幅减少，尤其是完全性肠梗阻患者、上消化道完全梗阻患者等。加之肿瘤患者本身血液处在高凝状态，各种原因引起的血容量下降血液浓缩，将进一步增加静脉血栓发生的风险。机体全部依赖经由外周静脉补冲液体量，解决患者血容量不足。由于补液量过度会引起肺水肿、心功能不全甚至心衰发生，而补液量不足又引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩、肾脏灌注减少而导致肾功能损伤。那么，肿瘤内科临床实践中，应如何权衡营养不良患者补液呢？

正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000~2500 mL。对于完全性胃肠梗阻患者，若没有水份的额外丢失，除去内生水，2000 mL 就是最低生理需要量。肾脏排尿、经肺呼出、经皮肤蒸发和消化道丢失，是人体内的体液排出体外的四大途径。每日尿量一般约为 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高 1 ℃，经皮丢失的体液将增加 100 ml。胃肠道每日分泌消化液约 8200 mL，其中绝大部分被重吸收，只有约 100 ml 从粪便排出。通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000~2500 mL。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。

先盐后糖，见尿补钾体液的丢失的主要部分是等渗的液体：胃肠液、血或血浆等。肿瘤内科临床在恢复血循环容量是，首先应当补充等渗的液体。5%葡萄糖注射液是等渗的液体（10% 葡萄糖是高渗的），只是进入体内迅速代谢为二氧化碳和水，达不到显著恢复血容量的目的。只有补充相对足量的等渗的生理盐水，继之补充葡萄糖液，才能尽早达到补充体液平衡的目的。脱水患者血钾的总量也往往不足，却在缺水的情况下因血液浓缩，出现出患者血钾并非降低的假象。此时额外补钾甚至可能使血钾升高。因此，只有患者尿量达到 40 ml/h 以上时，补钾才是安全的。

按照“量入为主”、据患者情况选用“需要液体”和制订输液程序及速度的方法，详细制定符合营养不良肿瘤患者代谢紊乱临床状况的补液计划。患者就诊后，应准确测量并记录体重、身高、体表面积，有无恶心呕吐，以及呕吐内容物及量多少，记录24小时出入水量，按照记录的需水量进行补充，同时兼顾心功能状态。根据肿瘤患者的实际情况选用：体液常用：血制品、血浆；0.9% 氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；补充热量常用：脂肪乳，10%、50%葡萄糖注射液等；补充氮量常用：复方氨基酸，丙氨酰谷胺酰胺；各种代谢调节剂：胰岛素、烟酰胺葡萄糖，左卡尼汀，糖皮质激素等；各种维生素及微量元素：脂溶性维生素、水溶性维生素、钾、钠等。依据缺水程度先扩容，肿瘤患者尽量采取全合一输注营养同时调整电解质和酸碱平衡。补液速度宜先快后慢，通常 60 滴/分，相当于250 ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液速度应慢，补钾时速度也应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。

补液安全的监护：

患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。血容量不足会导致血乳酸升高，血乳酸是反映血容量的一个指标之一。血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。

中心静脉压（CVP）是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP 的正常值为 5~12 cm H2O。CVP 和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；CVP 降低血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；CVP 增高血压降低，表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；CVP 增高血压正常表示容量血管过度收缩；CVP 正常而血压降低，表示血容量不足或心功能不全。因肿瘤内科临床实践中不具备开展此项检测技术的条件，必要时可以请ICU医生会诊帮助。

本文作者

尉浩斌主治医师

肿瘤营养与代谢治疗科

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