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【第四届肿瘤精准诊疗论坛】段建春教授带您走近免疫治疗相关不良事件全程管理

2019年11月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，免疫治疗在肿瘤治疗领域，特别是肺癌领域异常火热，甚至可以形容为一路高歌猛进。在免疫治疗带给不同肿瘤患者长期生存的机会与希望的同时，也需要特别关注免疫治疗的特殊性，即免疫治疗相关不良事件（irAE）的发生。在2019年11月8日，由中国癌症基金会、北京肿瘤学会主办，中国医学科学院肿瘤医院承办的国家癌症中心第四届肿瘤精准诊疗论坛在首都北京隆重召开。在本次论坛上，【肿瘤资讯】特别邀请到中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科的段建春教授，就免疫治疗相关性心肌损伤的识别和处理，以及irAE的全程管理进行专访。

段建春

主任医师肿瘤学博士博士生导师

中国医学科学院肿瘤医院山西医院内科主任

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科

CSCO理事
CSCO肉瘤专家委员会副主任委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员
CSCO免疫治疗专家委员会委员
CSCO青年专家委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测青年专家委员会副主任委员
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会副主任委员
中国初级卫生保健基金会肺癌专业委员会常务委员
北京肿瘤学会肺癌专业委员会常委
北京癌症防治学会肺癌免疫治疗专业委员会常委
北京医学会肿瘤学分会青年委员会委员
教育部“创新团队”骨干成员
国自然青年基金，国自然面上项目获得者
荣获“教育部科技进步一等奖”，“国家科技进步二等奖”，“2021 年度茅以升科学技术奖——北京青年科技奖”
长期致力于肺癌为主的胸部肿瘤的规范化个体化多学科综合治疗及转化研究

免疫治疗面纱轻揭，处理irAE需要更多经验积累

段建春教授：免疫治疗在整个肿瘤领域的发展可以用一个成语来形容，那便是“高歌猛进”，无论是在黑色素瘤，还是肺癌、肝癌等领域，都可以看到很多阳性的临床研究结果，给一部分患者带来了非常长的生存获益，在患者当中颇有口碑。

就肺癌而言，以非小细胞肺癌（NSCLC）为例，免疫治疗从二线治疗走到了一线治疗，甚至在同步放化疗以后进行的巩固治疗，以及新辅助治疗中都取得了非常好的治疗效果，相对于既往同期、同种类型的NSCLC患者，免疫治疗在3年生存率，甚至5年生存率上都有很大的提高。而在小细胞肺癌（SCLC）的免疫治疗上，我们也看到了Atezolizumab 和Durvalumab等在大型Ⅲ期临床研究中得出了阳性结果，能够使患者获得长期的生存获益。所以说，免疫治疗确实能够使不同的肿瘤患者获得长期生存的机会和希望。

但目前困扰我们临床医生的可能就是如何能够挑选出对免疫治疗有效的这部分患者，这也是本届肿瘤精准诊疗论坛着重想要探讨的问题。此外，如何能够更早、更好地发现irAE，降低免疫治疗的毒性，尤其是明显降低严重不良反应的发生概率。只有获益没有毒性，是我们临床医生最为期待的。虽说在临床工作中，我们处理irAE的经验越来越丰富，但是就总体而言，当前免疫治疗的面纱才刚刚揭开，还需要更多的临床试验和临床数据，包括真实世界病例的积累才能够有更多的经验。

不得不知的免疫治疗相关性心肌炎

段建春教授：对于免疫治疗相关性心肌炎，相信大家并不陌生。实际上在irAE中，免疫治疗相关性心肌炎是致死率最高的不良反应。根据相关文献报道，免疫治疗相关性心肌炎的致死率可高达50%，换言之，一旦发生免疫治疗相关性心肌炎，患者能够抢救回来的概率相对较低，严重威胁着患者的生命健康。但实际上，就免疫治疗相关性心肌炎的发生率相对而言，其属于比较罕见的严重不良反应，发生率仅在1%左右，不超过5%。

免疫治疗相关性心肌炎的临床表现确实缺乏特异性，有些患者在早期没有任何特异性的表现，仅有乏力、胸闷等症状，或是在很短的时间内出现明显的体力下降，不能活动等情况，因而在临床上很难有特异性症状能够提示患者出现免疫治疗相关性心肌炎。所以在免疫治疗过程中，一定要提醒患者及患者家属对患者的一般状态改变需要高度警惕，知晓一般状态改变时有可能会发生非常严重的irAE。例如，患者在很短的时间内出现明显的体力状态下降，务必需要叫救护车，到最近的医院进行相应的检查，倘若怀疑可能发生免疫治疗相关性心肌炎，则需要进一步检查电解质、肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图、超声心电图等。这些检查都非常重要，或许有些患者可能会抱怨自己只是稍有疲乏感，却要抽血进行如此多的检查，没有必要。但是我们要知道，一旦发生免疫治疗相关性心肌炎，其发展非常迅速，呈现爆发性进展的状态。irAE常常涉及到人体的多个系统、多个脏器，会引起肺脏、肝脏、内分泌器官等损伤，因而只有进行全面排查才能够提示是否可能累及心肌或是骨骼肌，而对心肌酶等指标的监测对于早期发现免疫治疗相关性心肌炎以及病情的转归都非常重要。

早期识别，全程管理不松懈

段建春教授：就如刚才所提及的，对于irAE的发生，目前仍没有找到明确的标志物可以预测哪些患者容易出现哪种器官的irAE。实际上，目前对于irAE最主要的预防手段就是进行定期监测。例如，有些患者一旦出现呼吸困难、咳嗽，尤其是出现季节性咳嗽，不能耐受常规的体力活动时，就需要进行CT平扫等相关检查，以排除免疫治疗相关性肺炎。又如定期监测肝功能，观察是否出现巩膜黄染等，对于发现免疫治疗相关性肝炎都是非常有必要的。对于irAE，我们目前只能做到动态监测来进行早期发现，某些指标的异常是否和免疫治疗相关，相关性到底如何，只有动态监测后才能知道。因为众所周知，irAE的特点是一旦发生，不及时处理将会进展非常迅速。

对于irAE的处理，需要根据不良事件的轻重程度进行相应处理。对生命威胁不大的Ⅰ、Ⅱ级免疫治疗相关性肺炎或是免疫治疗相关性肝损伤，在对患者进行积极处理后，评估患者相应的情况，以决定后续是否继续给予免疫检查点抑制剂的治疗。但如果发生较为严重的Ⅳ级免疫治疗相关性肺炎或免疫治疗相关性肝损伤时，重新让患者再次应用免疫检查点抑制剂便是一个挑战了，因为患者再次发生irAE的概率明显上升，风险较大。因而在免疫治疗过程中，对于患者和患者家属的教育工作非常重要。即便在免疫治疗过程中没有出现任何不良反应，也不可以不进行动态监测，在思想上松懈。对于心脏相关指标至少每9周1次的动态监测是非常有必要的，它有可能使我们发现早期心脏免疫相关不良反应的端倪，以便医生能够尽早处理，避免发生严重威胁患者生命的情况。