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敬始而慎终，始终如一 | 巅峰论道之上消化道专场

2019年10月28日

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敬始而慎终，始终如一

巅峰论道之上消化道专场

2019年10月18-20日 “亚洲医学周”之亚洲医学创新与学科发展论坛-2019年复旦中⼭肿瘤国际⾼峰论坛暨复旦中⼭肿瘤防治中⼼年会在复旦⼤学附属中山医院成功举办。

会上，大咖学者思维碰撞；会后，精彩交流仍在继续。

今天我们非常有幸请到刘天舒教授、沈琳教授、谭黎杰教授和Pro.David Wang一起就有关消化道肿瘤临床研究的热点和难点问题与大家进行探讨。

嘉宾简介

刘天舒教授

复旦大学附属中山医院肿瘤内科主任

肿瘤教研室主任，伦理委员会委员

复旦大学附属中山医院肿瘤防治中心秘书长

沈琳教授

北京大学肿瘤医院副院长

消化肿瘤内科及I期临床病区主任

谭黎杰教授

复旦大学附属中山医院胸外科主任

食管外科主任、食管癌中心主任

Pro.David Wang

法国消化道肿瘤专家联合医学理事及临床实验国际合作部高级顾问

苦心孤诣深耕学术

空谷足音潜心医学

刘天舒教授：今天我们有幸请到了几位国内外上消化道肿瘤领域知名的专家，首先允许我给大家介绍一下，第一位是来自法国里昂大学第一医院的肿瘤内科医生David Wang教授，第二位是来自北京大学附属肿瘤医院的沈琳教授，第三位是复旦大学附属中山医院胸外科主任谭黎杰教授。

今天的讨论我们主要想谈一谈临床医生关注的临床研究话题，我们大家都知道沈琳教授发起和主持了很多项消化道肿瘤的临床研究，并成立了一个专门的组织CGOG（编者按：Chinese Gastrointestinal Oncology Group,中国胃肠肿瘤临床研究协作组），David Wang教授在法国也参与了类似的组织叫FFCD（编者按：French-speaking Federation of Digestive Cancerology,法国消化道癌症专家联合会），谭主任在食道癌方面也参与了多项围手术期临床研究，我本人也主持和参与了很多项胃癌的临床研究。实际上这一路走过来，我们共同的感受就是举步维艰，尽管如此，我们大家依旧兴致不减，依旧希望把临床研究进一步深入推进。

首先我想请沈琳教授谈一谈，从CGOG的角度出发，这些年中国消化道肿瘤的临床研究有哪些是值得欣慰的？或者说有哪些苦衷？

沈琳教授：中国的消化道肿瘤大家都比较了解，特别是上消化道肿瘤，是我国高发的肿瘤，在研究过程中东西方一直存在很多争议。比如胃癌的异质性，欧美国家多为近端胃癌，而亚洲国家多为远端胃癌，因此东西方胃癌的生物学行为存在较大差异。近些年通过多项临床研究的结果我们也看到了靶向治疗和免疫治疗在胃癌人群中特征性的分布，更使我们了解了胃癌不同的生物学特征。而食管癌则差异更大，一直以来我们在和欧美的肿瘤学专家聊食管癌时，对方都觉得食管鳞癌和腺癌无论是在化学治疗药物还是手术方式方面都没有区别。但我认为这是一个认识上的错误，治疗方式没有差异说明研究得还不够透彻，不等于没有差异存在。但以西方为主导的临床研究基本上还是把食管鳞癌和腺癌放在一起。实际上综合治疗欧洲比我们走得更快，应该是欧洲人先认识到食管鳞癌和腺癌的不同，但在中国没有人把食管鳞癌和腺癌放在一起，基本上谈到食管癌都是指食管鳞癌，因为食管腺癌的发病率极低，不足5%，且多位于胃食管结合部，因此食管腺癌多参考胃腺癌的治疗模式。Keynote-181临床研究的结果进一步证实了亚洲专家对食管鳞癌的认知，即食管鳞癌无论是临床特征还是治疗转归，都明显异于食管腺癌。

中国是食管鳞癌高发国家，但既往40年食管癌的化学治疗没有出现过新药，国际上标准的治疗是氟尿嘧啶联合顺铂，而我国针对鳞癌则是紫杉醇联合顺铂，这个方案还是“实践出真知”，并没有经过大规模临床研究的验证。近些年国内开展了大量的临床研究，特别是食管鳞癌患者，针对EGFR通路的靶向治疗和免疫治疗的研究欣欣向荣，由研究者或企业发起，更加可喜的是中国的企业自主研发的新药也发起了全球多中心的临床试验。而胃癌领域的临床研究更多，虽然Keynote-062失败了，但依旧有很多新的免疫药物、新的方案在做尝试。上述现象表明我们的研究者和企业均希望从代表中国特色的瘤种中找到突破口，如果我们不做这些临床研究，可能我们永远不知道哪些人群会获益。

刘天舒教授：顺着沈琳教授的话题，我想再提出一个问题，临床研究到底是多中心好还是单中心好？理论上来说，多中心的临床研究更有说服力，但由于肿瘤异质性的问题，正如您刚才谈到的，西方人食管癌多为腺癌，和我们国家的食管癌特点不一样，再比如肺癌人群中对EGFR TKI的疗效东西方也存在较大差异，是否在上消化道肿瘤中，我们应该专注于国人，发出自己的声音？

沈琳教授：在免疫治疗时代，食管癌的治疗有希望最先获得突破，目前已经看到这样的趋势，但依然有好多问题没有解决。食管癌局部进展的风险是治疗中最大的矛盾，然而内科医生关注的多是针对远处转移的研究，而对于局部进展期食管癌，新的临床研究将食管癌围手术期放化疗和手术结合在一起，这个领域的进展可能会彻底转变食管癌的转归，目前食管癌的五年生存率仅为20%左右，新的综合治疗模式有望将食管癌的生存率提高10-20%，我认为这是完全有可能的，但现在还只是个预测

刘天舒教授：谭黎杰教授作为外科医生有什么看法？

谭黎杰教授：我最关注的食管癌领域的临床研究是2012年的CROSS研究，该研究是肿瘤内科医生作为主导的临床研究，因为在欧洲，放疗和化学治疗的水平都非常高。根据FFCD9901的研究结果，I期和II期食管癌患者接受同步放化疗后手术，患者围手术期死亡率高达11.4%，降低了总体的OS结果，而且尽管该研究是多中心临床研究，但我们可以看出每个中心仅贡献1-2例患者。我们国家人口基数大，病人总数多，我们中心每年的食管癌手术病例约500例，而在北京、河南等食管癌高发的北方地区每年手术病例可以达到上千例，这意味着在中国开展多中心的临床研究是非常有优势的。但我国的多中心临床研究也存在很多缺点，比如全国缺乏对于食管癌统一的、明确的临床治疗指南，即使有这样的指南，也很难保证在各个中心都被严格执行，此外病人的随访也是很大的问题，这是我对多中心临床研究的看法。

我也非常同意沈琳教授的观点，一是食管鳞癌一定可以作为具有中国特色的肿瘤研究出一番成绩；二是作为外科医生，我也非常希望将免疫治疗应用在食管癌的新辅助治疗中，因为新辅助治疗可以在术后拿到标本，这就比辅助治疗能够更加明确地观察到免疫治疗的有效性。但我最大的顾虑是免疫治疗的副作用是否会增加围手术期的不良事件？这是在中国的大环境下开展临床研究前需要充分思考和评估的问题。

刘天舒教授：除了临床问题，谭教授认为外科医生做临床研究最大的困难是什么？

谭黎杰教授：我认为最大的困难是缺乏足够的人手，全部靠临床医生来完成临床研究是非常困难的。

刘天舒教授：我们请David Wang来介绍一些FFCD的经验，毕竟FFCD的成立比CGOG早很多年，FFCD也在国际上发表了很多高质量的临床研究结果，您认为这个组织最大的优势在哪里？

Pro.David Wang：FFCD创立于1981年，该机构的主要工作任务有四个，第一以法语为主的医学教育，每年举办四次年会；第二以临床试验为主，开展多中心和多学科合作；第三撰写临床指南，将成为整个欧洲指南的参考；第四病理样本的储存，FFCD拥有非常大的数据中心用于临床样本的管理。

此外，激发临床医生做临床研究的动力也是该组织多年来一直在探讨的问题，目前FFCD从年轻一代就开始培养临床研究的理念，除了医生外，临床研究还配有专门的护士和临床研究监察员（CRA），他们都会将研究的纳入标准牢记在心，并参加多学科讨论，参与筛选病人，上述措施都提高了临床研究的效率。

刘天舒教授：我在和外国专家探讨临床研究时，发现国外的病人先由其他工作者完成临床研究的筛查和入组，入组后再由医生接手管理，而在中国是由医生筛选病人

沈琳教授：这种差异并不奇怪，一是病人数量不一样，国外需要去找合适入组的病人，而我们这里是很多病人排队等待入组。另外在中国最大的问题是事务性的工作都是医生来做，这就导致医生日常工作量太大，因此我也呼吁医政管理部门能够建立专门的临床研究团队。在我们中心，我们配备了很多临床研究护士，基本上临床研究项目和研究护士的比例是1：3.5，这在国内已经是最高了，临床研究协调员也有几十个，也经过相关培训，但还是远远不够，很多中心是一个都没有。

我们在开展围手术期临床研究，包括RESOLVE研究时，发现外科医生实在是太忙了，除了手术室基本很难在其他地方找到外科医生，因此研究中的大部分事务性工作都还是内科医生在承担，如何建立临床研究的队伍，平衡医生日常的诊疗工作和临床研究的时间，是在当前特定的背景下我们需要基于国情来思考的问题。

刘天舒教授：我认为绩效考核的评定标准也很重要，作为研究型医院，应该加大临床研究在绩效考核中的比重，而不是仅关注日常的工作量，这样才能激发医生对临床研究的热情，我们医院也在朝这个方向努力。我们请David Wang教授谈谈在法国，你们如何激发医生对临床研究的热情？

Pro.David Wang：第一，法国的历史背景决定医生的责任心都比较强，培养出来的医生从年轻一代开始，就有“以病人为本”的理念。第二，为了激发医生对临床研究的热情，除了以第一作者为导向之外，让这位医生成为某一个临床研究小组的领头人，也是激励的一种方式。我们很多FFCD的教授在医学院教学时，也会将以临床研究为先的理念传播给医学生。

刘天舒教授：作为多中心合作型的研究，参与人往往会很多，但最终很难把几十个参与人都列为第一作者或通讯作者，法国医生在做临床研究时是否会产生贡献和回报不成正比这种担忧？

Pro.David Wang：如果从个人利益角度出发应该会有，但就像我刚刚提到的，从法国的历史背景以及“以病人为本”的理念出发，临床医生不会过于在乎成果。

沈琳教授：这个问题是我们国家目前临床研究非常大的瓶颈，除了缺乏法国的贵族教育以及从小培养的社会责任感之外，我们国家的考评体系也存在问题。在美国，只要参与临床研究的医生其贡献均受到认可，但在我们国家只认可第一作者和通讯作者，所以如果想要进一步促进团队合作，必须要改变考评体系。另外，如果临床研究设计得很完善，每个中心都能够从临床研究的结果中获益，也不需要把第一作者看得过重。

刘天舒教授：我同意沈琳教授的看法，我们确实需要呼吁改变评价体系，只有医生重视临床研究，中国的病人才可以有更多机会参与临床研究，否则还是永远停留在临床实践层面。

Pro.David Wang：我补充一点，在法国，从作者的编排顺序来看，参与临床研究的医生即使是排在第五或第六的位置，这位医生依然有责任心参与筛选病人，参与临床研究设计，并对临床研究的实施充分思考，所以即使作者次序排在后面也会很自豪。

沈琳教授：在中国就不一样，如果医生不是第一作者或者通讯作者的话，就得不到医院的认可，即使这位医生为临床研究做出了很大的贡献。这种贡献得不到认可的现象是当前非常大的问题。

刘天舒教授：我们做了那么多临床研究，也知道问题的症结在哪里，这些症结如果能够得到解决，后面的研究之路会走得更加顺畅。中国病人数量多，中国医师的临床思维也很活跃，我们也一直在出成果，但成果还不如希望中的那么多。今天我们讨论的问题非常深刻，我们也希望中国的消化道肿瘤的研究成果能够更好地展现给世界，未来也会有越来越多的病人参与临床研究，有越来越多的医生加入到临床研究的队伍中来，这才是良性的发展。感谢大家！

大医之道，乐教勤业

医者敬始而慎终，始终如一。

今天的讨论给我们带来一场学养深厚的知识盛会，也相信在为广大同道提供相互学习、创新提高的交流平台的同时，也能够促进全世界更多的医者专家们攻关深度的医学科研合作。

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