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【2019CSCO】殷咏梅教授&李薇教授：合理监测，全程管理，让肿瘤患者“安全”治疗肿瘤

2019年11月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

蒽环类药物（Anthracyclines）是抗肿瘤常用药物之一，特别是针对乳腺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌和肺癌等。心脏毒性是蒽环类药物最为严重的不良反应，因此早期监测和积极预防蒽环类药物引起的心脏毒性尤为重要。第22届全国临床肿瘤学大会暨2019年CSCO学术年会召开期间，在南京医科大学第一附属医院殷咏梅教授的指导下，李薇教授在会议期间带来一例“蒽环类化疗药物致心脏毒性病例分享”，分享临床处理蒽环类药物心脏毒性的经验。

殷咏梅

教授、主任医师、博导

江苏省人民医院妇幼分院（江苏省妇幼保健院）副院长
南京医科大学第一临床医学院副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
CSCO患者教育专家委员会候任主任委员
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
CSCO智慧医疗专业委员会副主任委员
中国医师协会精准医疗乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究委员会常委
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
吴阶平医学基金会肿瘤医学部常委 

李薇

博士、副主任医师、副教授、硕士生导师

江苏省人民医院肿瘤科
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
江苏省研究型医院肿瘤分子靶向治疗专业委员会秘书
江苏省“科教强卫工程”青年人才
美国南卡莱罗那大学医学院访问学者

病史简介

一般情况

患者女性，55岁。主诉“左乳癌术后4月，阵发性心悸1天”。20年前患“神经性皮炎”，耳垂后皮肤白斑、瘙痒，使用地塞米松后好转，偶有发作。余既往史、个人史、家族史无特殊。

手术治疗

2018年3月，患者于外院行左乳癌改良根治术。术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，Ⅲ级，肿瘤长径约2.2cm，未见神经及脉管侵犯；腋窝淋巴结见癌转移（5/21）;免疫组化：ER（3%+）、PR（-）、HER-2（+）、Ki67（80%+）;术后分期：pT2N2M0 ⅢA期。

辅助化疗

术后拟行EC-T方案化疗，于2018年4月16日、5月8日、 5月30日分别予表柔比星120mg+环磷酰胺0.8g方案化疗3周期。患者诉第2次化疗后头颈部出现散在皮疹，后逐渐加重扩大,未予特殊治疗。2018年6月18日出现吞咽无力、四肢乏力、颜面部及上肢水肿，于外院查头颅MR及喉镜未见异常，考虑系化疗后神经损伤引起，未行第4次化疗。

肿瘤相关皮肌炎

2018年6月20日于风湿科门诊就诊，行血液学检查：抗核抗体斑点型、滴度1:100，抗SmD1抗体阳性、抗心磷脂抗体27.7U、抗β2-GP1抗体50.9RU/ml、AST144.4U/L，LDH614U/L，α-羟丁酸脱氢酶412U/L、CK1690U/L，CK-MB112.9U/L，血沉57mm/h。

皮肌炎的诊断依据为：1）对称性四肢近端肌无力，以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛；2）肌酶谱升高；3）特征性皮肤改变，典型皮疹。结合该患者有肿瘤病史，考虑肿瘤相关性皮肌炎可能性大。拟诊断为肿瘤相关性皮肌炎。后经多学科MDT讨论后，建议同时治疗原发病和皮肌炎。2018年6月22日，复查头颅MR、胸+全腹部CT未见转移。

皮肌炎和抗肿瘤治疗

皮肌炎治疗：2018年6月25日起予以甲强龙80mg qd×13d治疗皮肌炎。后予口服醋酸泼尼松50mg qd并逐渐减量。皮疹较前消退，吞咽无力、四肢乏力、颜面部及上肢水肿较前明显好转。

抗肿瘤治疗：2018年7月20日行表柔比星120mg+环磷酰胺0.8g方案辅助化疗第4周期。

心肌损伤

2018年8月15日，患者诉阵发性性心悸，约一天后好转。2018年8月16日，查cTnT：130.1ng/L；心电图、心脏二维超未见明显异常；2018年8月17日，心脏MR示：左室心肌受损（T1mapping定量指标异常）。左室舒张功能稍减退。室间隔局部运动异常。考虑心肌损伤的原因可能是皮肌炎心脏损害？或化疗药物心脏毒性？开展多学科会诊。

多学科讨论分析

多发性肌炎或皮肌炎（PM/DM）是一种以侵犯横纹肌为主的全身性炎症性肌病，伴皮疹的肌炎称皮肌炎。1/3患者病程中有心肌受累，心肌炎症细胞浸润是最常见的病理改变；患者大多没有临床症状，仅表现为心电图异常，包括房性及室性心动过速、房室传导阻滞、PR间期延长等；有症状的患者以心力衰竭最为常见，表现为胸闷、呼吸困难、咳嗽咳痰等；其次为心律失常，心电图可有相应表现。

化疗药物中蒽环类药物的心脏毒性最为常见，可表现为急性、慢性和迟发性心肌损伤。其中慢性心脏毒性一般在化疗结束后1年内出现，临床较为常见，主要表现为左心室功能障碍，最终可导致心衰。蒽环类药物心脏毒性是多种机理共同作用导致的结果；最主要的机理为氧化应激，即活性氧的产生和细胞膜的脂质过氧化作用损害心肌细胞；拓扑异构酶IIβ是蒽环类诱导心脏毒性的关键介质；蒽环类药物具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留。蒽环类心脏毒性的病理生理特点包括：①具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。②不可逆性和缓慢进展：98%的急性损伤出现在用药后1年内；LVEF缓慢下降是其进展的本质表现。③不同肿瘤患者对蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同，有些患者第一次应用时即出现心脏毒性表现，因此蒽环类药物没有绝对的“安全剂量”，决定其心脏毒性个体差异性的因素尚不明，可能与患者体内相关代谢基因的差异性相关。

多学科讨论意见为：该患者在表柔比星联合环磷酰胺4周期化疗后出现心肌损伤；心脏损伤发生时针对皮肌炎的治疗正在进行，皮肌炎症状和实验室检查结果均在好转；心电图未示异常、cTnT异常升高；心脏二维超示LVEF：53%（较化疗前下降8%）；心脏MR示：左室心肌受损，左室舒张功能减退。考虑蒽环类药物心脏毒性所致心肌损伤为主要原因，不排除并发皮肌炎伴心肌受累。蒽环类药物的心脏毒性防治策略中指出：可以应用心脏保护剂药物进行预防，其中右雷佐生/右丙亚胺是唯一经FDA批准的蒽环类心脏毒性保护剂。在多学科讨论后，对该患者进行心脏专科治疗。

术后放疗

2018年10月8日—12月15日，予以多西他赛120mg化疗4周期，2019年1月20日行辅助放疗，放疗剂量：50GY/25Y，照射范围包括：左侧胸壁及左侧锁骨上下区。

随访

定期随访患者定期复查心电图、心肌标志物、心超未见明显异常。肿瘤标志物、胸+全腹部CT、头颅MR未见转移征象。

病例总结

这例患者在蒽环类药物使用过程中出现心肌损伤，同时伴有肿瘤相关皮肌炎，临床上较为罕见，需要肿瘤专科医师与心脏、风湿专科医师的密切合作，以制定最佳方案。权威指南推荐首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生预防心脏毒性，同时密切监护心脏功能。临床上，规范监测、早发现、早干预抗肿瘤药物心脏毒性事件，对于改善肿瘤患者的生活质量、延长生存具有重要的意义。