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美例秀秀｜保障妊娠一圆妈妈梦，年轻三阳性乳腺癌患者不再惆怅

2020年08月28日

第78例

病例分享：汤永喆上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

指导老师：何奇上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

点评专家：胡夕春复旦大学附属肿瘤医院

HER2阳性乳腺癌高度依赖HER2蛋白通路生长，因此抗HER2治疗的应用，可以降低患者的复发风险，使得长期生存成为可能。目前，对于HER2阳性早期乳腺癌，以曲妥珠单抗为基础的辅助靶向治疗，已经成为标准治疗方案。而对于年轻乳腺癌患者，在进行治疗的过程中需要兼顾患者生存质量等众多需求，合理规划治疗方案。

何奇

主任医师

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

中国妇幼协会乳腺分会常委
上海抗癌协会乳腺分会委员
毕业于上海第二医科大学，从事普外工作多年，擅长乳腺结节、乳腺肿瘤的鉴别诊断，乳腺癌早期诊断，乳腺微创手术及乳腺癌手术

汤永喆

主治医师

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
擅长：年轻、遗传性乳腺癌诊治及生育咨询；乳腺整形及重建；哺乳咨询等。
主持“交大之星”计划医工交叉研究基金一项；国际和平妇幼保健院科研课题一项。
2019乳腺癌规范化诊疗百城行东区半决赛优胜奖
在核心期刊以第一作者发表文章4篇，共发表文章5篇，实用新型专利1项。

基本情况

患者年轻女性，27岁，未绝经，月经规律，未婚育。

诊断与手术治疗

2018年8月15日行乳腺超声检查：右乳外上11mm×9mm低回声区，边界不清晰，内部回声不均匀，未见明显血流信号。右腋下见淋巴结7mm×4mm，皮质稍增厚。超声诊断：双乳小叶增生，右乳低回声（BI-RADS 4B），右腋下淋巴结。2018年8月27日行双乳钼靶检查：双乳未见明显异常（BI-RADS 1）。

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图1. 2018年8月15日行乳腺超声检查

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图2 2018年8月27日乳腺钼靶

2018年8月28日行手术治疗，手术方式为右乳腺叶切除术+右乳扩大腺叶切除术+右腋下前哨淋巴结活检术。术中冰冻示：右乳肿瘤直径约0.8cm“右乳”浸润癌；3、6、9、12点切缘未见癌累及，“右”前哨淋巴结0/5。术后病理报告示：“右乳”腺叶+“右”前哨淋巴结标本：肿瘤大小：直径0.8cm；组织学类型：浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤浸润程度分级：Ⅲ级；肿瘤上皮肤、乳头、肿瘤下基底切缘未见累及；癌周乳腺：乳腺病伴导管扩张；脉管内癌浸润（-），神经周围癌浸润（-）；腋下前哨淋巴结未见肿瘤转移：0/5。免疫组化：ER（80%，++），PR（70%，++），HER2（3+），Ki67（15%），D240、CD31(脉管+)。诊断为右乳浸润性导管癌（pT_1bN₀M₀，ⅠA期），分子分型：LuminalB（HER2+）型。

治疗方案

2018年8月27日，化疗前两周开始给予GnRH 3.6mg qm治疗；2018年9月14日至2019年2月8日，给予EC-TH方案化疗，后继续接受曲妥珠单抗辅助治疗13次；2019年3月21日至2019年5月7日给予放疗30次；2019年4月1日开始内分泌治疗，方案为OFS联合阿那曲唑1mg qd 治疗。后定期复查，至2019年5月31日，患者无复发转移。

总结

患者为年轻，未婚育绝经前女性。2018年8月发现右乳肿物，后接受右乳腺叶切除术+右乳扩大腺叶切除术+右腋下前哨淋巴结活检术。术后病理：右乳肿瘤直径约0.8cm“右乳”浸润癌，Ⅱ级；腋下前哨淋巴结未见肿瘤转移：0/5；免疫组化：ER（80%，++），PR（70%，++），HER2（3+），Ki67（15%）。诊断为右乳浸润性导管癌（pT_1bN₀M₀，ⅠA期），分子分型：LuminalB（HER2+）型。接受OFS联合EC-TH方案化疗，后行放疗和辅助内分泌治疗，规律复查，未见明显新发转移或进展征象。

点评专家

胡夕春

教授、主任医师、博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任、临床试验机构常务副主任
ESMO乳腺癌Faculty Member
ABC5 panelist
中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主委
上海市化疗质控中心主任
中国研究型医院学会乳腺专委会副主委
中国抗癌协会乳腺癌专委会常委兼秘书长
上海抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会主委
国家食品药品监督管理局审评中心审评专家
中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常务委员

点评

该例患者为非常年轻的绝经前女性，月经规律。接受右乳扩大腺叶切除术+右腋下前哨淋巴结活检术，术后诊断为右乳浸润性导管癌（pT_1bN₀M₀，ⅠA期），免疫组化检测显示患者为HER2阳性、HR阳性的三阳性乳腺癌，在对这类患者治疗决策时，有以下几点需要注意：

一、规范抗HER2，使患者长期生存成为可能

患者肿瘤原发灶为0.8cm，根据2019年第一版NCCN指南推荐，对于这类HR+/HER2+乳腺癌辅助治疗推荐给予辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗和内分泌治疗。由此可见，靶向抗HER2治疗必不可少，但考虑到化疗相关闭经风险，在联合化疗方案的选择上，需要非常谨慎。研究显示，在乳腺癌化疗药物中，环磷酰胺是具有高危闭经风险的药物，应该尽量避免；相比于环磷酰胺，蒽环和紫杉类药物的闭经风险中等，可以考虑选用这类药物。BCIRG 006研究比较了AC-TH、TCbH和AC-T三种辅助方案治疗HER2阳性早期乳腺癌的疗效和安全性。随访10.3年的结果显示，TCH对比AC-TH方案，表现出非劣效及更小的心脏毒性；AC-TH或TCH方案可以为超过70%患者带来10年无病生存，为超过83%的患者带来10年以上生存期。因此，这位患者可以考虑选用TCH方案。此外，根据中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版），推荐ER+高危和中危患者接受OFS内分泌治疗。这例患者年轻，分级为3级HER2阳性选择OFS治疗，是值得推荐的。

二、年轻乳腺癌患者治疗的全程规划

这例患者非常年轻，在开始治疗前一定要进行全程规划，充分考虑到患者后续的生育问题。NCCN指南明确指出，乳腺癌治疗后生育不增加复发和死亡率，但细胞毒药物使用可能损害生育能力。因此，我们要在治疗前进行生育保护，期间可以考虑的措施包括，在化疗开始前冻胚或者冻卵；化疗期间接受GnRH治疗，同时减少烷化剂使用，选用TCbH方案治疗。关于曲妥珠单抗在妊娠中的应用，目前也有一些研究报道，可能会引发一定的妊娠并发症，因此建议患者应该在曲妥珠单抗治疗满1年再考虑怀孕，孕期禁用，但早孕期暴露不是堕胎的绝对指征。同时，内分泌治疗需要维持至少2年，如有怀孕的要求可停药，内分泌治疗药物至少洗脱3个月，待妊娠哺乳结束后恢复内分泌治疗至足疗程。

三、易感基因检测

患者属于非常年轻女性，建议进行gBRCA基因检测，一方面可以指导患者用药，同时也有助于指导患者备孕，胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识中建议，夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突变，应该进行胚胎植入前遗传学诊断。

参考文献

1. Slamon D, Eiermann W,Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer.[J] .N. Engl. J. Med., 2011, 365: 1273-83.

2. Pant S, Landon Mark B, Blumenfeld M, et al. Treatment of breast cancer with trastuzumab during pregnancy.[J] .J. Clin. Oncol., 2008, 26: 1567-9.

2022年09月17日

童瑞敏

扬中市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享，获益良多

2022年03月23日

龙

辽宁中医药大学

好，非常棒。

2022年03月05日

吕兴龑

山东中医药大学第二附属医院 | 肿瘤内科

深度学习