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美例秀秀｜精准医疗，病理先行——尽早明确HER2状态，才能尽早获益

2020年08月21日

第75例

病例分享：黄圆浙江省肿瘤医院

指导老师：王晓稼浙江省肿瘤医院

点评专家：佟仲生天津医科大学肿瘤医院

HER2阳性乳腺癌是一类特殊的乳腺癌，这类肿瘤绝大部分依赖于HER2通路来驱动肿瘤细胞的增殖。曲妥珠单抗是目前应用最主要、最广泛的HER2靶向药物。秉承“尽早明确HER2，尽早临床获益”的理念，对HER2+的晚期乳腺癌患者治疗非常重要。

王晓稼

教授、主任医师、博士生导师、博士

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）院长助理、乳腺肿瘤内科主任
国家卫健委合理用药专家组成员兼乳腺癌实践基地主任
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员
浙江省肿瘤诊治质控中心副主任
CSCO乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员、乳腺癌专业委员会候任主任委员
浙江省省免疫学会副理事长
浙江省转化医学学会副理事长兼精准医学分会会长等

黄圆

副主任医师、肿瘤学博士

浙江省肿瘤医院乳腺肿瘤内科副主任医师
浙江大学医学院肿瘤学博士
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会青年委员
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专委会青年委员
主持国家自然科学基金和浙江省自然科学基金各1项，发表10余篇SCI论文

基本情况

患者女性，37岁，平素月经规律。2016年5月17日，因“左乳腺癌改良根治术后11年，发现转移化疗后7月”就诊。既往史：否认慢性病、传染病、家族病史。

既往病史

患者于2005年11月行左乳腺癌改良根治术，术后病理：（左乳）浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC），累及真皮层。术后行6周期辅助化疗（具体方案不详），后定期复查未见明显转移或复发征象。

2010年6月，复查胸部CT：①两肺多发性结节灶，分布以右肺为多，结合病史考虑转移灶可能性大；②纵隔静脉后间隙、两肺门淋巴结肿大，转移性可能性大；③肝后段低密度结节灶，转移性可能大。骨扫描ECT示：胸骨、约第4胸椎、第2腰椎代谢活跃，结合病史考虑为骨转移可能。

疾病复发与多线治疗

患者行CT引导下肺穿刺活检术，病理示：浸润性癌，结合病史考虑乳腺癌转移。后患者既往手术病理于我院会诊，病理示：ER（-）、PR（+，＜5%）、HER2（1+~2+）。其无病生存期（disease-free survival，DFS）为54个月。结合患者既往病史、病理结果和治疗史，目前诊断为：左乳腺癌改良根治术后，双肺、骨、肝、全身多发淋巴结转移（Ⅳ期）。

①患者于2010年6月起一线行多西他赛+表阿霉素+环磷酰胺（TEC）方案化疗3周期。3周期治疗后发现全脑多发转移，综合疗效评定为病情进展(progressive disease，PD)，无进展生存期（progression-free survival，PFS）为1.4月；

②2010年9月起行二线顺铂联合卡培他滨（XP）方案化疗5周期，后给予单药卡培他滨维持治疗，PFS为8个月；

③2011年6月因颅内转移灶进展，给予全脑放疗，同时更换为三线吉西他滨联合顺铂（GP）方案化疗3周期，PFS为8.7个月；

④2012年2月因双肺转移灶进展，给予替吉奥联合顺铂（SP）化疗4周期，并给与替吉奥单药维持治疗至2013年2月，PFS为12个月；

⑤2013年3月患者因肺部病灶并在再次进展，给予紫杉醇联合顺铂（XP）方案6周期化疗同时联合伽马刀治疗，并给与卡培他滨单药维持，PFS为26个月；

⑥2015年3月因双肺、颅脑病灶再次进展，给予吉西他滨联合替吉奥（GS）方案化疗5周期，单药吉西他滨1周期化疗后替吉奥维持治疗，PFS为10个月。 2016年5月因双肺和脑部病情再次进展，就诊于我院。

图1 患者复发与多线治疗流程图

精准医疗时代的精准治疗

鉴于患者长达6年6种方案的治疗，将患者2005年的手术病理再次会诊，病理示：（左乳）浸润性导管癌，WHOⅡ级。免疫组化示： ER（3+）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67(+10%)。于2016年6月起行多线8周期长春瑞滨联合曲妥珠单抗（NH）方案治疗，随后给予内分泌联合靶向治疗。内分泌治疗的具体方案为：卵巢功能抑制剂（ovarian function suppression，OFS）戈舍瑞林+芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor， AI）阿那曲唑联合曲妥珠单抗治疗。治疗期间最佳疗效评价为部分缓解(partial response，PR，图2、3)。

图2 患者多线治疗后颅脑MR

图3 患者多线治疗后肺部CT

患者2019年3月肺CT提示肺部病灶较前进展，其PFS达 33个月，并于2019年4月起更换治疗方案为拉帕替尼+曲妥珠单抗联合卡培他滨治疗维持至今，期间定期复查未见明显转移与复发征象。

点评专家

佟仲生

主任医师、教授、研究生导师

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会常委
中国老年协会老年肿瘤委员会乳腺癌专业组副主委
天津市抗癌协会临床化疗专业委员会主任委员
天津医学会肿瘤学分会委员
担任《中国肿瘤临床》、《天津医药》、《中华乳腺病杂志》、《中国综合临床》等杂志编委

点评

患者患乳腺癌26岁，青年女性， 11年后复发，DFS达54个月。复发后经肺穿后病理示：浸润性癌，结合病史考虑乳腺癌转移。经会诊，免疫组化ER（-）、PR（+，＜5%）、HER2（1+~2+）。基本按照晚期三阴乳腺癌方式给予多线化疗，期间连续以顺铂为主的联合化疗，未显示明显疗效。仔细回顾病史患者复发在术后近5年时间、未提及内分泌治疗、连续以顺铂为主的联合化疗无效，应考虑激素依赖性乳腺癌的可能。当然初始治疗时，尽可能将原始病理组织与转移灶组织一起请病理科会诊，只要有一次HR阳性或HER2阳性，就可以施行对应治疗。而本例恰恰未行病理会诊，同时连续多线化疗仍然未行病理会诊，失去可能的最佳治疗时机。乳腺癌的治疗已经进入精准治疗时代，过去的治疗模式与现今的治疗模式不可同日而语，明确患者分子分型，给予精准治疗，才可能使患者得到最佳的治疗效果。病理诊断是治疗模式的基石，失去基石将无法建成高楼大厦。因此，临床医生应时刻注意病理结果，特别是晚期乳腺癌患者，疗效不佳或与用药耐药等因素相左时，注意病理的复诊和会诊，可能会事半功倍。另外提醒注意的是，建议免疫组化ER及PR结果应有百分数及强度表示，可能给临床医生带来更多的治疗信心。该病例2016年经再次病理免疫组化确认为ER+/HER2+乳腺癌患者，经抗HER2治疗联合化疗后，过渡到抗HER2治疗联合内分泌治疗作为维持治疗，取得了最佳的治疗疗效评价达到PR。延长患者的无进展生存，取得了满意疗效。此例具有一定的警示作用，提示临床医生内科治疗的同时应注意病理诊断是基石，多数病例将决定以后治疗的走向。