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基层单元PK：周建国VS刘书斌

2019年07月23日

本周35 under 35 进入1V1环节，百强选手两两PK，互相点评对方的首轮参赛作品，肿瘤医生App也将全程为您展示本轮PK盛况！

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【35 under 35 ASCO基层服务解读】周建国医生：风雨抗癌路靶向伴您行

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刘书斌医生点评

目前我觉得周建国医生的病例有以下两点比较突出：

1.快速进展时候应该重新检测明确T790M状态后是否考虑使用奥西替尼而不是直接化疗；

2.虽然有A+T的治疗模式，但是恩度联合TKI目前还是没有证据支持的，期待大型的临床研究来验证！

【35 under 35 | 内科病例解读】刘书斌医生：山穷水尽疑无路柳岸花明又一村

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周建国点评

这是一例晚期肺腺癌，临床诊断为：右肺腺癌(cT1bN2M1b IV期，基因突变状态不明) 纵膈淋巴结、双肺转移 PS1分。针对一个晚期非小细胞肺癌，特别是腺癌的患者，按照2012年的肺癌相关指南及共识，应该先行基因检测，明确突变状态。但是在2012年，临床实践中，基因检测的接受度不高，当时未进入医保，在贵州也同样面临这样的实际困难。2012年12月发表在《中国肺癌杂志》的原发性肺癌诊疗规范（2011年版）指出：①EGFR敏感突变的IV期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。 ②对EGFR野生型或突变状况未知的IV期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0-1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。 ③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。所以本例基因突变状态未知，选择化疗是合理的。针对化疗方案的选择，稍有不同。在培美曲塞对照多西他赛二线治疗晚期NSCLC的Ⅲ期临床研究（JMEI研究）中，在非鳞癌亚组中，培美曲塞组则优于多西他赛组，OS分别为9.3个月和8.0个月（HR=0.778, 95%CI: 0.607-0.997），且培美曲塞组的安全性优于多西他赛。培美曲塞联合顺铂一线治疗NSCLC的Ⅲ期研究（JMDB研究），同样发现培美曲塞组在腺癌和大细胞癌中具有明显治疗优势，OS分别为11.8个月和10.4个月（P=0.005, HR=0.81, 95%CI: 0.70-0.94）。本应选择培美联合铂类。但是由于2012年培美曲塞未进入医保，有些省市进入医保的适应症也仅为二线化疗。故刘医生选用DP 4程，继续多西他赛维持治疗5程。进展后选择培美曲赛作为二线方案，由于患者PS评分为2分，故选择单药方案。二线治疗稳定（SD）的情况下，基因突变状态未知，选择TKI似乎证据不充分，但从临床疗效来看获得13月的PFS属于明显获益。吉非替尼耐药后出现脑转移，选用厄洛替尼似乎证据也不足。在一代EGFR-TKI耐药后，应检测EGFR的突变状态，如不检测应选用化疗，针对脑转移应选择全脑放疗，孤立转移灶可选用SBRT/SRS。回过头来看，2016年吴一龙教授的BRAIN研究提示埃克替尼对有脑转移的EGFR突变的患者有效，值得我们关注。后线治疗，根据EGFR19、20外显子突变选用奥希替尼，目前均未再文献和临床中找到证据，目前基于FLAURA研究，在从未接受过任何治疗的EGFR阳性肺癌患者中，首先使用三代靶向药物奥希替尼，则无进展生存期会显著优于第一代、第二代靶向药物，这一点需要更正。总的来说这例长期存活的晚期肺腺癌病例值得我们学习，如何适宜的选择合适的检查和治疗是评估一个治疗中心和临床医师的优劣的标准。

本病例尚有以下值得我们思考之处：

1.药物是否足量：可以看到DP方案的时候，多西他赛及顺铂均未足量，如果患者PS评分较好且无减量依据的情况下，应保持药物足量。如果因为骨髓抑制或消化道反应，重新选择铂类（如骨髓抑制重，将卡铂换为顺铂），或者预防性升白（短效或长效升白针），多项回顾性研究提示药物减量是影响患者预后的独立危险因素。

2.重视基线评估及疗效评估：本例患者一线治疗及维持治疗后进展，未见到其他部位的检查结果，给综合疗效评估带来了困难。有无新发病灶，有无脑转移等都是影响临床决策的重要因素。

3.重视基因检测：本例患者在2012年由于地理、经济等原因未做基因检测，失去了靶向治疗的最佳时机。在基层本例患者并不是个例，基线评估时，应把分子分型作为评估的一部分，化疗耐药后也应在经济允许的情况下，基因检测。如果不能获得组织的情况下，采用液体活检（血液）。基层医院可先行ARMS法的肺癌基因突变检测，经济情况好的患者或地区，可推荐NGS。

4.药物选择应首先考虑适应症：针对基层医院，选择药物首先应该按照指南、共识选择，任何超说明书药物使用都应谨慎，如果没有患者强烈要求和科室讨论的情况下，慎用。正如2019年金陵肺癌论坛吴一龙教授所说，任何治疗方案的制定都应该严格按照适应症。大多数跨适应症使用都是在临床研究中，不应鼓励临床常规“off-label use”。

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2019年07月26日

张寰基

丹东市人民医院 | 外科

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