2019中国临床肿瘤学年度进展研讨会（Best of CSCO, BOC）暨Best of ASCO®2019 China”于2019年7月4—7日在西安召开。7月6日，学术盛宴精彩继续，今日汇报主题围绕肺癌、泌尿系统肿瘤（前列腺癌）、头颈部肿瘤、免疫治疗等内容进行。【肿瘤资讯】持续为您深度报道。
肺癌专场
不论敏感还是耐药患者，Lurbinectedin单药在 SCLC 的二线治疗中具有活性（ORR 35.2%）。
编号为9016的摘要发现，PD-L1和bTMB似乎是相互独立的标志物，两者对转移性非小细胞肺癌使用免疫治疗方案的治疗决策可能均具有重要意义。肿瘤细胞的PD-L1表达≥25%的患者中，Durvalumab对比化疗在各种bTMB水平均可改善生存，PD-L1可作为Durvalumab的疗效独立预测标志物。bTMB可从低PD-L1表达水平的患者中筛选出获益人群。
在bTMB≥16和≥20mut/Mb的患者中Durvalumab +Tremelimumab对比化疗在各种PD-L1表达水平均可改善生存。bTMB是D+T的一个独立的总生存标志物。bTMB≥16和≥20mut/Mb与D+T治疗的总生存改善相关，并不依赖于肿瘤PD-L1表达水平。
ALTER0303研究表明，安罗替尼在SCLC的三线治疗中PFS较安慰剂组延长了3.6个月（4.8个月 vs 1.2个月）。
EVAN研究表明，对比NP方案，厄洛替尼显著延长了Ⅲa期NSCLC的DFS。
与现有的标准治疗（拓扑替康）相比，Lurbinectedin在OS（9.3个月 vs 7.8个月）等方面均具有优势，且在IO后进展的人群中得到获益，3/4级不良反应发生率也明显降低。但目前该研究仍存在一些局限性：样本量小，研究为单臂Ⅱ期研究，这一结果需要Ⅲ期研究进一步验证。
PD-L1和TMB是目前最受关注的免疫治疗的biomarker。该研究中OS的差异没有达到，但亚组分析却提供了丰富的信息。目前关于bTMB的研究回顾性研究较多、样本量偏少，部分研究表明bTMB可在PFS或OS上起到预测价值。因此bTMB作为biomarker有一定前景，但仍存在许多疑惑，例如如何选择panel及检测平台、最佳的cut-off值、临床实用性等。有必要对肿瘤细胞PD-L1表达且低bTMB人群的最佳治疗策略进行继续研究，期待PD-L1和bTMB共同发挥作用。
辅助治疗的方案需要具备以下几点：改善OS，延长疾病复发时间，更好的耐受性。EVAN研究由于后续患者的治疗交叉，后续较难得到OS的差异。参考类似的ADJUVANT研究，我们发现TKI辅助治疗可以减少颅外转移，对于颅内转移能够推迟其发生时间但是却不能降低发生率。因此需要后续更多研究进一步探索。
CTONG 1103是第一个在新辅助治疗中比较EGFR-TKI与双药化疗的Ⅱ期随机对照研究，结果显示尽管没有达到统计学差异，但厄罗替尼新辅助治疗在Ⅲa-N2 EGFR阳性患者中改善ORR、MPR、手术可切除率、R0切除率和淋巴结降期率。生物标志物指导的新辅助靶向治疗极具潜力，值得进一步探索。
TEPOTINIB联合吉非替尼对比化疗治疗复发EGFR突变合并MET过表达（IHC3+）和/或MET扩增的临床试验虽因入组缓慢而中止，但目前的数据仍提示，MET扩增患者Tepotinib/Gefitinib对比化疗可显著延长PFS，提升有效率，MET是Tepotinib治疗的有效靶点。
ALESIA研究在亚洲ALK+晚期NSCLC一线治疗中对比Alectinib对比克唑替尼的疗效，结果显示阿来替尼在PFS和安全性方面均明显胜出。
即使Ⅰa期的NSCLC患者，手术后5年的生存率无法令人满意。新辅助治疗的主要目标仍然是实现更长的生存，其次才是增加R0切除率、改善患者生活质量。新辅助化疗相关研究样本量较小，成功者更少，既往研究表明，辅助化疗为患者带来的OS获益约5%。CTONG 1103主要的研究终点ORR没有出现显著差异的原因可能为：①厄罗替尼服药时间太短；②入组人群中可能存在部分鳞癌患者对EGFR-TKI的反应较差。
约5%的EGFR-TKI 耐药机制为C-MET扩增，在今年的这项研究中，IHC3+人群中Tepotinib/Gefitinib的PFS优势更显著。基于这项研究，我们有这样的疑问，C-MET同样为奥希替尼耐药的机制之一，那么Tepotinib联合奥希替尼是否有望克服奥希替尼耐药呢？希望后续研究能给出答案。
泌尿系统肿瘤（前列腺癌）专场
ENZAMET研究首次证明，在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）标准治疗（睾酮抑制剂+多西他赛）的基础上，早期加入恩杂鲁胺（ENZA）可以改善OS和PFS。
TITAN研究提示Apalutamide+ADT对大部分mCSPC人有效，可显著提高rPFS，降低53%进展或死亡风险，探索性分析发现，延长至使用化疗的时间，延后PSA进展，延长第二次无疾病进展时间（降低34%风险）。
PEACE研究在EAR223的基础上进行调整，强制所有患者应用骨保护剂，结果显示，AR通路抑制剂联合或不联合Ra223，同时给予骨保护剂，骨折风险可得到较好控制。
针对肾集合管癌（CDC），会议报道了该领域目前最大的一项临床研究，结果显示：索拉非尼联合GC方案化疗一线治疗转移性CDC安全有效。本研究首次报道了肾集合管癌经治疗后的OS超过1年。
AR通路活化是晚期前列腺癌进展的重要机制，Latitude研究和STAMPEDE研究让mHSPC进入ADT联合新型内分泌治疗的时代，未来雄激素受体拮抗剂是mHSPC的主要研发方向。TITAN研究和ENZAMET研究的入组人群稍有不同，但阿帕鲁胺和恩杂鲁胺都实现了获益，同时严重不良事件（AE）癫痫发生率相似。虽然各亚组均有获益，但既往化疗的患者获益较小，无内脏转移的患者获益更多。回顾既往研究我们发现，联合治疗可带来更多的生存获益，高肿瘤复合人群中化疗更有效。那么我们需要思考，内脏转移的患者，联合化疗是否可能带来更多获益？目前我认为，在设计良好的临床研究发布之前，联合治疗应慎重采用，可能存在显著并发症。
ERA223研究中发现，联合治疗早期，骨质疏松可能是骨不良事件发生率增加的原因。新型内分泌治疗后，病理性骨折的风险降低，但是因骨质疏松导致的骨折却增加了，这就是联合骨保护剂后骨折风险明显降低的原因。PEACE Ⅲ试验就是基于这样的探索之后开展的试验。对于骨转移的患者，需要评估骨转移灶导致的病理性骨折风险、治疗引起骨质疏松相关骨折风险，权衡不同骨折风险和获益（如骨转移灶>6个就积极联合治疗）。
头颈部肿瘤专场
KEYNOTE-048研究显示：Pembro联合铂类和5-FU对比EXTERME，在PD-L1 CPS≥20、CPS≥1和全人群中，Pembro联合化疗的缓解时间更长，OS更优。Pembro单药对比EXTREME，在CPS≥20、CPS≥1人群中，Pembro的OS更优，全人群中Pembro单药组OS非劣。总体而言，Pembro单药组疗效持续时间更长。数据支持Pembro联合铂类为基础的化疗及Pembro单药治疗可以作为复发性转移性头颈部鳞癌的新一线标准治疗。
TPExtreme研究再次证实了在首个Ⅱ期临床研究中观察到的结果， 即 TPEx 方案对复发或转移头颈鳞癌患者生存结果的改善令人鼓舞。两组的 OS 结果均优于前期化疗或免疫联合随机临床研究的结果。尽管，在该研究中并未观察到显著的 OS 改善，对比EXTREM方案，TPEx方案的优势可能在于化疗时间更短、毒性更低。
在同步放化疗（CCRT） 中加入GP方案诱导化疗可显著改善局部晚期鼻咽癌的 FFS率（85.8% vs 77.2%，HR=0.53），并且患者耐受性良好，安全性可控。
KEYNOTE-048研究是一项改变临床实践的研究，免疫联合化疗适合左右的复发/转移头颈部鳞癌，免疫单药则仅适合部分患者，如CPS≥20，特别是TPS≥50。临床迫切需要标准而准确的PD-L1表达结果，CPS和TPS的应用值得期待。在未来，免疫+靶向+化疗的组合值得进一步研究。
TPExtreme研究并未达到预设的优效性假设，鉴于多项研究终点的可比性，TPEx方案可作为一线治疗的选择之一。TPEx的优点：较少的3/4级AE、较短的化疗周期、较长的靶向治疗维持间隔、较短的住院时间（国内）。同时TPEx也存在着一些缺点：较高的治疗花费（需预防性应用G-CSF），国内多数患者无法耐受顺铂不良反应，但多西他赛与卡铂组合后血小板降低风险可能显著增高，因此该方案难以与卡铂组合。免疫+紫杉/铂类的联合值得期待。
诱导化疗已成为局晚期鼻咽癌的标准治疗之一，其生存获益主要通过降低远处转移来实现，而淋巴结分期与远处转移关系密切。吉西他滨联合顺铂是标准的诱导化疗方案，其与改良的TPF方案比较和最佳的疗程数值得进一步研究。但并非所有的患者都需要诱导化疗，需要针对远处转移的风险预测模型，这有利于实现个体化治疗。免疫治疗的联合可能进一步改善疗效或替代化疗。
免疫治疗专场
CheckMate 204研究：对于无症状的转移性黑色素瘤（MBM）患者，Nivo+IPI的安全性与无脑转移患者相似。在无症状脑转移患者中观察到持久的颅内病灶缓解支持NIVO+IPI作为一线治疗。有症状脑转移患者治疗难度大，但部分患者可以从NIVO+IPI中获益，对有症状的脑转移患者的治疗，需要进一步研究。
KEYNOTE-426研究表明，Pembro联合阿昔替尼对比舒尼替尼，肿瘤缩小更加明显。60%靶病灶缩小分别为42%和16%，80%靶病灶缩小率分别为17%和6%，全部靶病灶完全缓解分别为9%和3%。主要的亚组中，Pembro联合阿昔替尼对比舒尼替尼，OS、PFS及ORR均明显获益。
LCMC3研究：阿特珠单抗单药作为新辅助治疗耐受性尚可，未检测到新发安全问题。改多中心研究结果显示阿特珠单抗在可切除的NSCLC中作为新辅助治疗的pCR率5%，MPR率19%，且无论PD-L1表达情况，都能观察到MPR，结果令人鼓舞。病理缓解与影响缓解呈中毒相关。
LCMC3研究与其他研究相比，MPR率存在一定差异，原因可能在于：①样本量；②淋巴结转移情况。biomarker方面，PD-L1表达和MPR之间存在相关性。CheckMate 204研究中发现，颅内病灶控制好的患者颅外病灶疗效也比较理想，这是非常值得我们思考的一个现象。有症状脑转移和无症状脑转移的疗效差异的原因又是什么呢？可能为：①有症状脑转移患者病情发展快；②入组时PS评分查；③有症状脑转移患者入组时60%以上使用了糖皮质激素。
专题讲座
在结束所有的研究报告汇报和讨论后，李进教授、秦叔逵教授、宋玉琴教授、江泽飞教授、程颖教授又就现有研究进展如何影响临床实践进行了专题讲座。
李进教授表示，新辅助化疗是提高R0切除率的可靠手段，FLOT4-AIO研究证明可切除胃癌患者术前进行4周期3药方案（多西他赛、奥沙利铂和氟尿嘧啶/亚叶酸钙）能够改善预后。但目前国内胃癌大数据等级统计，胃癌根治术的新辅助化疗率不足20%，国内的多学科诊疗还需加强。
秦叔逵教授回顾了2019年肝细胞癌免疫治疗研究得失与思考。秦教授认为，分析KEYNOTE-240和CheckMate-459两项重磅研究失败的原因：①没有充分尊重临床专家的意见；②将东、西方肝癌混为一谈；③对基础肝病控制不力；⑤设立双主要终点。因此我们应吸取教训，在日后的临床研究中，需要：①加强基础研究和转化医学研究；②积极探索分子标记物，直到临床研究；③高度重视基础肝病，实施全程管理；④精心设计临床研究，不能闭门造车（尊重临床统计专家意见，充分考虑免疫治疗的延迟效应）；⑤高度重视东、西方肝癌的异质性，区别对待；⑦有依据、有计划、有目的、合理进行联合治疗。
宋玉琴教授回顾了淋巴瘤领域年度进展，她谈到弥漫大B细胞淋巴瘤中，R-CHOP方案可谓目前治疗方案的天花板，其他方案多方探索未有所获。今年的ASCO上，将来那度胺与R-CHOP方案联合，渴望通过唤醒机体的免疫系统来增加疗效，但试验失败。
CAR-T治疗和双特异性抗体二者异曲同工，各有千秋，期待未来这些新的治疗能改写临床实践。惰性B细胞淋巴瘤同样经历了反复的摸索，指南反复被改写，未来的研究仍在探索。
对于乳腺癌领域，江泽飞教授讲述了2019年CSCO指南更新的要点及依据，回顾了ASCO会议中乳腺癌的治疗进展，重点介绍了改变时间的2项中国临床研究：ACE和PHENIX试验。江教授表示，这两项研究为中国学者创新设计的智慧结晶，填补了中国自主产品的空白。期待未来通过全国同道的努力，通过指南+大数据+人工智能的结合，将乳腺癌的诊治水平提升到新的高度。
对于肺癌领域，程颖教授认为，通过回顾今年的ASCO肺癌进展，免疫治疗使肺癌患者延长生存期再次获得证实；对于特殊人群，改善肿瘤微环境的免疫联合治疗同样有效；新辅助免疫治疗将改变早期及局部晚期肺癌的治疗策略。新策略和新药的不断更迭，使耐药难题逐步得到解决，并扩大了肺癌精准治疗的范围和人群，行程肺癌精准治疗的新格局。免疫治疗改变了SCLC治疗格局，抗血管治疗、新型化疗药物也为SCLC带来希望。
大会在秦叔逵教授的讲话中顺利闭幕，秦教授表示，本次大会包含了42项国内外研究，13位专家点评，5个专题讲座，本次会议的丰富、盛大程度是空前的。本次会议通过介绍国内优秀临床研究，实现了BOA到BOC+BOA的华丽转身。感谢全国同道的帮助，期待在9月份的厦门再相逢！
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