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【第三届肺癌紫金论坛】刘晓晴、马海涛、凌扬教授热议肺癌免疫治疗相关不良反应的管理与“假性进展”的甄别

2019年06月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年6月14日-16日，第三届肺癌紫金论坛暨第二届江苏省肺癌综合诊疗新进展学习班和肺癌规范化诊疗培训班在南京市金陵饭店盛大召开。本次论坛由中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、江苏省抗癌协会化疗专业委员会、江苏省肿瘤科医疗质量控制中心主办，邀请到国际、国内肿瘤领域知名专家齐聚金陵，聚焦肺癌诊疗最新进展，共襄难治性恶性肺癌诊治经验。【肿瘤资讯】对本次大会进行全程直播，并特别邀请到解放军总医院第五医学中心的刘晓晴教授、苏州大学附属第一医院的马海涛教授、苏州大学附属常州肿瘤医院的凌扬教授和江苏省肿瘤医院的王晓华教授，共同探讨肺癌免疫治疗相关不良反应的管理与“假性进展”的甄别。

刘晓晴

教授，主任医师、博士生导师

解放军总医院第五医学中心肺部肿瘤科
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事
CSCO小细胞肺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
精准医学与肿瘤康复专业委员会副主任委员
中国老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常委
中国抗癌协会化疗专业委员会委员
中国药学会抗肿瘤药物专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会常委
全军放射肿瘤治疗学专业委员会委员
中央军委保健专家

马海涛

教授、主任医师、博士生导师

苏州大学附属第一医院胸外科主任、胸外科研究室主任、大外科副主任
中国医师协会胸外科分会常务委员
中国医师协会内镜医师分会胸腔镜专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会常委
中华医学会胸心血管外科肺癌学组委员
CSCO非小细胞肺癌专业委员会常委
江苏省医学会胸外科分会副主任委员、纵膈学组组长
江苏省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会常委、腔镜学组组长
江苏省医学会肿瘤学分会食管癌学组副组长
江苏省肿瘤防治联盟食管癌专业委员会副主委
中国肺癌杂志、中华胸部外科杂志（电子版）、肿瘤学杂志等编委

凌扬

教授、主任医师、研究员、博&硕士研究生导师

苏州大学附属常州肿瘤医院院长、肿瘤内科主任
国家自然基金委肿瘤医学Ⅰ部评审专家
中国抗癌协会执行委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）第一届中国骨转移专家组成员
CSCO小细胞肺癌专家委员会委员
国际肺癌学会(WCLC)会员
中国医药生物技术协会精准医疗分会委员
江苏省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
江苏省第一届癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员
肿瘤复发与转移专业委员会副主委
江苏免疫学会肿瘤免疫专业委员会副主任委员
江苏医学会肿瘤化疗与生物治疗专业委员会常务委员、乳腺癌学组组长
常州市抗癌协会理事长
常州医学会、医师学会常务理事
江苏省抗癌协会常务委员
江苏省医院管理学会理事

王晓华

副主任医师、医学博士、硕士生导师

江苏省肿瘤医院肿瘤内科
江苏省肿瘤康复医学会委员
江苏省老年学学会肿瘤康复专业委会委员
江苏省CRDS-NET学会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
博士期间作为课题主要完成人参与了国家自然科学基金项目（NO. 30771010，已结题。博士期间研究发表SCI收录英文文章两篇）。迄今已发表论文20余篇，其中其中SCI收录8篇，中文核心9篇；第一通讯及共同通讯8篇，第一作者7篇。目前主持研究院内课题一项，江苏省自然青年项目一项，江苏省预防保健课题一项。

多系统免疫治疗相关不良反应的管理

王晓华教授：既往很多大型临床研究及荟萃分析都已经基本探明了单一器官上出现免疫检查点抑制剂引起的免疫相关不良反应（irAE）的处理策略，但是免疫治疗同样可能在患者身上诱发涉及多个器官系统的irAE，对于这种多系统的irAE的监测和管理，能否分享下您的临床实践经验？

刘晓晴教授：免疫治疗的作用机制与化疗、分子靶向治疗和放疗不同，主要是通过免疫系统的T细胞发挥治疗作用，而免疫治疗的副反应也是源于T细胞的作用。全身各个器官组织都可能在免疫治疗后出现T细胞浸润而引起副反应，5%的患者可能同时有三个器官出现副反应，这种情况下的诊断与治疗较单一器官副反应可能更困难。对这类患者的处理，首先要了解免疫治疗副反应的发生机制和特点，确定免疫治疗副反应是否由多器官受损引起，治疗上按照免疫副反应诊疗指南进行处理。在处理过程中，对重要脏器或致死性免疫副反应要充分重视，必要时可联合专科医生甚至多学科治疗（MDT）团队进行综合处理，以免多个脏器副反应给患者带来生命威胁。

王晓华教授：如果患者既往发生过免疫治疗相关不良反应，而患者要求再次尝试免疫治疗，刘教授会给出什么建议？

刘晓晴教授：临床实践中，很多患者在初始1～2个周期免疫治疗时就会出现免疫副反应，此时患者的临床获益尚未展现或是获益初现，因此患者不想放弃治疗。对于这类患者，指南推荐如果免疫副反应比较轻微，经过处理或停药后，综合患者各方面情况，仍可考虑第二次治疗，但重新免疫治疗后超过50%的患者还会出现与之前类似的副反应，如果是1/2级副反应可以考虑再挑战，但3/4级副反应基本不推荐再挑战，以免出现预想不到的结果。对于重要脏器的免疫副反应，如免疫性肺炎或心肌炎，这类致死性副反应，不推荐再挑战。所以治疗再挑战时一定要权衡患者情况，免疫治疗获益，免疫副反应发生部位和程度等多种因素。刘晓晴.jpg

刘晓晴教授

免疫治疗在新辅助和辅助治疗中的应用

王晓华教授：请马教授谈谈您是如何看待免疫治疗在肺癌新辅助或辅助治疗中的地位和时机？

马海涛教授：2019年ASCO会议上公布了一些有关于免疫治疗在辅助和新辅助治疗的研究结果，虽已初现端倪，但研究时间尚短，正如吴一龙和陆舜教授所说，未来会有更多的结果，但仍需等待。现有研究结果显示，免疫治疗作为新辅助治疗时，患者能够获得更好的主要病理学缓解（MPR）和病理完全缓解（pCR），但能否转化为长期生存获益，需要更长时间的随访，更多研究来验证。作为外科医生，最关心的问题就是，免疫治疗究竟如何应用才能最好的发挥疗效，是单药还是联合，与哪些药物联合，治疗顺序有无影响，最佳治疗疗程，不同分期患者是否都有获益，免疫相关副作用的管理，围手术期的安全性等内容都需要更多的循证医学的依据。

王晓华教授：请马教授谈谈临床中如何去评价辅助免疫治疗的疗效？

马海涛教授：辅助化疗已经开展很多年，辅助靶向治疗中国走在了前面，中国指南中已经推荐，当然还要更多临床研究验证。术后免疫辅助治疗需要研究的内容更多，如肿瘤已经手术切除，辅助免疫治疗是否有必要，是选择辅助靶向治疗还是辅助免疫治疗，辅助免疫治疗需要维持多长时间，这些都需要临床研究探索，所以目前来讲，这个问题还没办法进行回答。马海涛2.jpg

马海涛教授

免疫治疗“假性进展”的甄别与处理

王晓华教授：最后请教下凌教授，传统抗肿瘤治疗可以通过RECIST标准判断治疗的疗效，但是免疫治疗的疗效评估不能单靠肿瘤缩小或者增大判断，比如说免疫治疗中可能出现的“假性进展”，在您的临床经验中是否有遇到“假性进展”的情况？您是如何判断这是“假性进展”还是真进展？

凌扬教授：RECIST评价标准最初是用于化疗后对肿瘤变化进行评估，免疫治疗的作用机制完全不同于化疗，所以治疗后结果也有别于化疗，因此RECIST评价标准不完全适用免疫疗效的评估并不意外。免疫治疗通过再启动机体免疫效应，主要是诱导T淋巴细胞肿瘤内浸润发挥治疗作用， T细胞浸润时可能会造成肿瘤暂时性的增大，继续治疗后肿瘤会明显退缩，这种情况还可见于肿瘤周围淋巴结。

现有数据显示，出现假性进展比较多的瘤种是黑色素瘤，肺癌假性进展的发生率在2%～3%。以OAK研究为例，Atezolizumab治疗后影像学显示有有进展的患者，充分沟通后，51%患者继续免疫治疗，其余患者换用其他治疗，结果继续免疫治疗患者中位总生存（mOS）达到12月余，18个月时37%的患者仍继续生存，而未继续免疫治疗患者OS只有半年余。所以判断患者是真进展还是假进展非常重要，要根据患者整体情况判断。此外免疫联合治疗应用越来越多，还要注意甄别不良反应的归属。凌扬2.jpg

凌扬教授

王晓华教授：假设在临床实践中对一些考虑“假性进展”的患者，您会建议穿刺活检吗？

凌扬教授：穿刺活检是让医生最放心的评估手段，因此只要能够排查风险，通常情况会鼓励患者进行检测，观察肿瘤中T细胞的浸润情况，因为既可以确定是真进展合适假进展，同时还可以评估免疫治疗疗效。

马海涛教授：免疫治疗已经从晚期患者的治疗进入到较早期患者的治疗，出现假性进展时如何甄别对临床医生非常重要，尤其是新辅助治疗时，更需要进行甄别，确定后续的治疗方案。同时如果肿瘤确实出现真进展，对早期患者的，我们如何进行教育，对外科医生来讲是非常大的挑战，因此确实后续还需要进行更多更深入的研究。

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责任编辑：Zack