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【第三届肺癌紫金论坛】韩宝惠、储天晴、赵琼教授共话抗血管生成治疗在晚期NSCLC的临床应用

2019年06月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年6月14-16日，由中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、江苏省抗癌协会化疗专业委员会、江苏省肿瘤科医疗质量控制中心主办的第三届肺癌紫金论坛暨第二届江苏省肺癌综合诊疗新进展学习班和肺癌规范化诊疗培训班在江苏省南京市金陵饭店盛大召开。本次会议邀请国际、国内肿瘤领域知名专家解读肺癌诊疗最新进展，分享难治性恶性肺癌诊治经验。【肿瘤资讯】特邀上海市胸科医院的韩宝惠教授、储天晴教授、树兰（杭州）医院的赵琼教授和江苏省肿瘤医院的蒋峰教授，就晚期非小细胞肺癌抗血管生成治疗的研究进展和临床应用进行探讨。

韩宝惠

教授、主任医师、医学博士、博士生导师

上海市领军人才、优秀学科带头人
上海市胸科医院呼吸内科主任
上海市胸部肿瘤研究所副所长
上海第二医科大学博士及博士后导师
上海市胸科医院药物临床研究机构主任

亚太医学免疫学会肿瘤分会主委
国务院特殊津贴
国家药监局（CFDA）审评专家
CSCO肿瘤血管靶向专业委员会主委
CSCO肿瘤NSCLC专业委员会副主委
中国抗癌协会全国肿瘤临床执行委员
中国抗癌协会肿瘤精准诊疗专委会副主委
中华医师学会呼吸分会常委

赵琼

教授、主任医师、医学博士、硕士生导师

树兰（杭州）医院胸部肿瘤中心主任
树兰国际医学院副院长
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专业委员会主任委员
中国医教会免疫治疗专委会副主委
吴阶平基金会肿瘤多学科诊疗专委会常委
中国控烟协会控烟和肺癌防治专委会常委
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会化疗专业委员会委员
中国癌症康复与姑息治疗专委会委员
CSCO抗血管靶向专业委员会委员
CSCO非小细胞肺癌专业委员会委员
中国医促会胸部肿瘤分会委员
中国临床肿瘤学会CSCO 理事
浙江省抗癌协会理事

储天晴

教授、主任医师、医学博士、硕士生导师

上海交通大学附属胸科医院呼吸内科
现任CSCO肺癌学组青年委员
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会常委
上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会青年委员
上海市医学会科普专委会委员
CSCO抗血管靶向委员会委员
世界华人肿瘤医师协会委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业青年委员会委员

蒋峰

主任医师、医学博士、博士后、硕士研究生导师

江苏省肿瘤医院胸外一科主任
中国医师协会胸外科医师分会青委会副主任委员

中国医促会胸外科分会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员

江苏省医学会胸外科分会常委

江苏省医师协会微无创医学专业委员会心胸外科学组委员

蒋峰教授：第三届肺癌紫金论坛期间，《晚期非小细胞肺癌抗血管生成治疗中国专家共识》发布，韩教授作为该共识的主要发起者之一，能否请您谈谈共识撰写的背景以及对于临床实践的影响。

韩宝惠教授：实际上该专家共识是在肺癌进入精准医学时代，尤其是抗肿瘤新生血管治疗在中国已经有了更多新的循证医学证据以及新的药物进入临床应用的大背景下形成的。全国各地从事肺癌治疗的临床专家汇聚在此，共同来讨论如何更好地把抗肿瘤新生血管治疗与传统治疗和精准医学有机结合起来，这样的结合将会更好地造福于患者，而且初步的循证医学证据结果也提示抗肿瘤新生血管治疗与传统治疗有机地结合能够起到1+1＞2的临床治疗效果。但这样的结合方式，它的安全性、选择的适应证以及获益人群还需要听取多方专家的意见，尤其是参与进行了临床研究的专家意见，在此基础上，集大家的智慧，共同协作达成肺癌抗肿瘤新生血管治疗的中国专家共识，使抗肿瘤新生血管在晚期肺癌治疗领域推广和普及，同时使大家更加了解它在使用方面的安全注意事项。

目前国内在晚期肺癌的治疗上，获批了3个抗血管生成药物，并均进入国家基本医保目录，其中比较早的是恩度，与化疗联合作为治疗推荐，其后是贝伐珠单抗，2017年进入中国晚期非鳞非小细胞肺癌联合治疗策略的推荐方案中，2018年安罗替尼进入医保，作为非小细胞肺癌的三线治疗推荐方案。可以看到，这些抗肿瘤新生血管药物在抗肿瘤，尤其是治疗晚期非小细胞肺癌方面，不论单药治疗还是联合治疗，三线使用还是一线使用，都已经成为临床治疗的重要组成部分。同时在临床实践中取得了好的治疗效果，得到了患者和医生的普遍认可，这也是有利于改善晚期非小细胞肺癌治疗的现状。

蒋峰教授：储教授作为该共识的执笔人，请问您在撰写的过程中，是如何对现有证据进行考证和推荐的？

储天晴教授：共识撰写工作是从2018年8月开始的，在撰写过程中，首先是大量的文献搜寻，通过查阅了国内外众多数据库，包括国外的PubMed和EMBASE，国内的万方和知网，参考国内文献300余篇，国外文献200余篇，然后写成初稿，在此特别感谢罗氏公司帮助我们搜取了大量文献并进行梳理。紧接着需要将这些文献分类并删除重复部分，并在循证医学证据上制定了一个原则：首选META分析、RCT研究以及Ⅲ期、Ⅱ期临床试验作为循证医学证据。加入不是RCT研究的，也必须和既往一致，包括选择的临床试验病例数，做过的疗效评价等这些都是筛选条件。将筛选后的文章整理后，按单药、联合治疗，一线、二线治疗等进行分类。在对文献进行重新考证后，再由专家们进行细节分类，经过层层筛选，才呈现今天共识的内容，未来还需要参会专家们继续提出意见，从而进一步修改完善。

蒋峰教授：作为一名外科医生，我想请教一下韩院长跟楚教授，抗血管生成药物用于晚期非小细胞肺癌患者有一定优势，但是对于局部晚期肺癌患者，进行抗血管生成治疗以后，特别是诱导治疗以后再做手术非常困难。在您主持撰写专家共识时，是否考虑到在这部分患者之中，把抗血管生成作为诱导治疗是有益处？还是谨慎推荐？

储天晴教授：首先该共识针对的是晚期非小细胞肺癌患者，并未包括局晚期或者早期患者的辅助治疗，其次既往关于抗血管生成治疗作为新辅助治疗的数据不是很多，不足成为写进专家共识的证据，因此没有牵涉到这部分内容，基本着眼于一线、二线、三线、维持以及特殊患者。

韩宝惠教授：总体来讲，目前对局部晚期非小细胞肺癌患者进行抗肿瘤新生血管治疗，包括联合化疗、免疫治疗或者其它抗肿瘤治疗仍缺乏循证医学证据。我想蒋教授所提到的问题是如何前移，从晚期前移到局部晚期，经过抗血管生成治疗能否使过去不能手术的ⅢA、ⅢB期患者变成可手术。早期我们也做过一些关于新辅助化疗的研究，这些研究结果提示局部晚期的部分患者经过新辅助化疗，如果能够实现T降期，则对于患者的生存有益；若T降期不明显，则治疗的意义并不大。也就是使用的化疗方案如果ORR非常高，患者深度缓解才能够获益，如果不是深度缓解，可能获益不高，对于一部分难治型的患者来讲，甚至还会耽误治疗。如今进入免疫治疗时代，对于驱动基因阴性的患者，可以通过PD-1或者PD-L1加上化疗或者抗血管生成治疗提高缓解率，从而进行一些与免疫治疗相关的探索。但是目前为止，PD-1加上抗肿瘤新生血管作为诱导治疗存在的问题是什么呢？抗肿瘤新生血管治疗要排除中央型、空洞型以及有潜在出血风险的鳞癌，而这种需要降期、T降期也是中央型肺癌可能会有比较大的顾忌，希望注意到它的安全性，当然仔细筛选以后再进行研究还需要时间。

蒋峰教授：刚才韩院长跟储教授在回答问题的过程中，经常提到几个关健词：免疫治疗、靶向治疗。下面有请赵琼教授，赵教授您今天讲到关于驱动基因阴性非小细胞肺癌患者的抗血管生成联合化疗的治疗方案，我们也知道现在有很多支持免疫治疗的研究，比如Keynote189，Impower132研究以及今年ASCO上公布的一些结果。那么对于很多临床医生来说，比较困惑的是，对于驱动基因阴性非小细胞肺癌患者的治疗，究竟是选择抗血管加化疗还是选择化疗加免疫治疗？

赵琼教授：作为临床医生，在选择患者治疗方案的时候也经常需要考虑这个问题。其实抗血管加化疗已经成为治疗驱动基因阴性非小细胞肺癌的标准治疗方案。从E4599研究的12.3个月OS到BEYOND研究的24.3个月OS，大家可以看到，抗血管加化疗的联合治疗非常有优势。从今年ASCO上可以看到Keynote189研究中OS是22个月，虽然不是同一个研究，不能做一定的比较，但是从数据来看，BEYOND研究的OS也已经是24.3个月，所以说抗血管生成加上化疗已经是非常好的治疗方案。至于强-强联合的说法，我觉得应该是有，从机制上来说，抗血管生成和免疫治疗都是作用于肿瘤的微环境，抗血管生成可以通过调节肿瘤微环境使免疫治疗更好地发挥作用，包括从药物的渗透性到对T淋巴细胞起效的这些环节。现在IMpower150研究也在进行中，它的中期数据已经显示免疫治疗加抗血管生成治疗优于单独的化疗加上抗血管生成治疗。我想未来会有更多的数据支持化疗加免疫或者加抗血管的治疗方案，但是现在我们掌握的、以及指南推荐的依然把抗血管生成加化疗作为标准治疗方案。目前关于帕博利珠单抗的研究提示免疫联合可以在一线患者当中应用，从这个研究当中可以看到有PD-L1表达＞50%的，但即使在1%到49%的患者中也是有效的，所以在治疗选择的时候，PD-L1表达阳性的患者临床上一般采取免疫治疗联合化疗。关于三药联合现在还没有很多临床实践的尝试，相信未来当有更多循证医学依据支持，同时更多专家共识里有推荐的时候，临床实践当中才会广泛的使用。

蒋峰教授：正如靶向治疗药物走向临床时，我们注意到亚裔人群跟欧美人群有差异。那么对于免疫治疗或者抗血管生成走向临床，会不会又是上帝送给亚洲人的一个礼物，亚裔人群和欧美人群在治疗疗效上会有差异吗？

赵琼教授：从之前学习到的数据来看，整体来讲，抗血管生成治疗对亚裔人群的疗效是更好的，BEYOND研究的PFS数据是优于E4599研究的，一些研究把亚裔人群专门拿出来进行分析，发现它的PFS和OS也是优于整体人群的，所以抗血管生成在亚裔人群当中是有优势的。至于免疫治疗的，目前的数据并不多，而且关于免疫治疗的临床研究数据还都不是很成熟，因为现在有很多新的药物，包括国产的药。这个问题可能还需要等一两年以后才能够回答，那时候我们才能真正了解到底免疫治疗是否也是上帝送给亚洲人的一份礼物。

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责任编辑：Zack