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孙凌宇教授专访：外科手术为肿瘤支持治疗保驾护航

2019年04月20日

整理：Jelly

来源：肿瘤资讯

2019年3月22日—24日，由中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会（CONS，CACA）主办，华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心承办的“2019年中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会学术年会”在武汉隆重举行。近千名肿瘤医师认真学习并热烈讨论了有关肿瘤支持治疗方方面面的。会议期间，【肿瘤资讯】有幸采访到哈尔滨医科大学附属第四医院的孙凌宇教授，就肿瘤支持治疗与外科手术的相关问题进行了访谈。

孙凌宇

教授、硕士生导师

哈尔滨医科大学附属第四医院
肿瘤外科、肝胆外科副主任、硕士导师
中华结直肠外科学院委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会常委、外科学组组长
PMOC常委、副秘书长、第一临床协作组组长
CSCO结直肠癌专业委员会委员
CSCO胃癌专业委员会委员
CSCO肿瘤营养专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会MDT青委会副主任委员
黑龙江省医学会胃肿瘤专业委员会副主任委员
黑龙江省抗癌协会胃癌青委会副主任委员
黑龙江省医学会肿瘤营养与代谢专业委员会副主任委员

肿瘤资讯：作为本次外科治疗分会场的主席，您能介绍一下分会场的特色吗？

孙凌宇教授：外科治疗分会场主要分为三个板块。

第一个板块，分别从外科、内科和放疗科的角度对癌性急腹症做一阐述。癌性急腹症是我们于2018年10月在《中华胃肠外科杂志》上发表文章时提出来的一个新概念。癌性急腹症是由腹腔内或腹腔外恶性肿瘤（如血液系统肿瘤）导致的腹部急症，也包括各种治疗手段造成的腹部急性病变，如抗血管生成药物造成长的创口、出血，或在治疗胃肠间质瘤时发生的肿瘤破裂或出血。

第二个板块，在支持治疗基础上做好外科医生的工作，包括Ⅳ期病例或疑难危重病例的诊治。该板块基本包括三部分内容。第一，探讨食管胃结合部腺癌手术应由胸外科医生来做还是腹部外科医生来做的问题，以及手术入路、清扫范围和重建方式的特点和优势。第二，直肠癌的侧方清扫问题。欧美国家认为若存在侧方淋巴结转移，则需做术前放化疗，而日本是做预防性清扫，扩大手术范围，目前这两种观点仍有争议。第三，胃癌肝转移的治疗策略。近5年来，结直肠癌肝转移治疗效果进步很大，结直肠癌肝转移进行手术R0切除（包括原发灶和转移灶切除），5年生存率较高。胃癌肝转移能否复制肠癌肝转移治疗模式或策略呢？胃癌的生物学行为远比结直肠癌差，胃癌肝转移即使采取手术，可能效果和远期生存也会打折扣。关于胃癌肝转移治疗模式，大会上分为两方展开讨论：一方是直接进行局部治疗，包括手术；另一方是先进行全身治疗，即姑息化疗。我的个人观点是应先做术前化疗，筛选出生物学行为较好的人群，再做根治性切除，可能会有更好的获益。国内指南也指出，具有单一不可治愈因素的胃癌，包括肝转移、16组淋巴结转移，均需经过术前化疗再做局部切除。

第三个板块设计了很有意思的两个话题。第一，我们知道，营养在支持治疗中的地位非常重要，且贯穿于整个肿瘤治疗的始终。陈志康教授将介绍“结直肠癌的全程营养管理”，演讲从术前评估，包括术前营养不良的及时干预和快速康复理念的灌输，到术后营养管理，包括并发症的管理等角度做阐述。此外，对加速康复外科中结直肠癌肠道准备做与不做的问题进行探讨。既往做肠道准备更多，但它会引起肠道水肿，加重吻合口漏的发生。中国的加速康复外科共识中已废弃了肠道准备，但去年的美国结直肠外科协会又建议做肠道准备，尤其是直肠癌，更需要肠道准备重新纳入共识。因此，结直肠癌的肠道准备做与不做仍存在争议。第二，四川省人民医院的江华教授带来“人工智能在外科危重症的应用”的新颖讲题。外科医生在接受疑难危重病例时如何判断其预后因素，能否使用人工智能判断以决策患者的治疗策略等问题，都需要我们综合地讨论和判断。

分会场基本分为以上三个板块，既符合支持委员会的宗旨，也保留了外科医生的特色。外科治疗要在支持治疗中起到保驾护航、勇于担当、敢于冒险的作用，为患者解决问题，为其他科室创造良好的后续治疗机会。

肿瘤资讯：本次大会上您进行了题为《癌性急腹症处理之外科视角》的演讲，在癌性急腹症患者中，外科能给予哪些支持治疗呢？

孙凌宇教授：癌性急腹症包括消化道穿孔、消化道梗阻、消化道出血和腹腔感染，这些均属于急诊范围，对于外科医生较为棘手。近年来，多学科综合诊治（MDT）的理念已经深入各个医院和肿瘤科室。癌性急腹症能否接受MDT？实际上这是矛盾之举。MDT的特点是固定的时间、地点和人员，定期召开MDT会议，为患者做综合的会诊和治疗意见。而癌性急腹症的特点是入院急、病情危重，可能来不及做这种常规意义上的MDT讨论，也不可能马上聚集外科、内科、影像科和病理科的医生进行讨论。在这种情况下，外科医生首先需根据患者情况在头脑中做个小的“MDT”，以判断患者的处理策略。我的演讲从创口、出血、梗阻、感染等方面，针对各个外科急腹症，包括药物治疗带来的后续并发症，如肠穿孔或小肠、结肠的严重感染，做了综合阐述，多角度探讨最佳治疗模式。不同的急诊类型，可能有不同的处理方法。

肿瘤资讯：能否请您介绍一下晚期肿瘤患者中姑息性外科治疗的意义？

孙凌宇教授：个人认为，晚期肿瘤包括两类人群，一类是TNM分期为Ⅳ期的病例，这类患者仍有治愈的可能性；另一类是绝对的晚期病例，这类患者失去了根治性手术机会，或者状态较差，临近终末期。针对Ⅳ期病例，通过手术、姑息化疗或其他的局部治疗手段，患者的5年生存率较好，例如结直肠癌肝转移目前预后较好。在这类患者中，外科医生可能起主导作用。结直肠癌肝转移术前进行新辅助治疗和转化治疗，而胃癌肝转移可能也需要筛选获益人群，再做手术。在日本的胃癌治疗指南中，将胃部手术分为治愈性手术和非治愈性手术。非治愈性手术包括姑息手术和减瘤手术，姑息手术是指有出血、穿孔、梗阻等症状的患者，通过胃切除缓解症状，这是手术的意义。减瘤手术是指没有上述症状，只是单纯做了原发灶的切除，但有研究表明，胃癌减瘤手术并不能延长总生存期。因此，我们需根据患者是否有症状及其疾病分期确定外科手术。对于更晚期的病例或疑难危重肿瘤患者，如何通过手术更多地为患者缓解症状或延长生存，也是值得我们探讨的。对于姑息化疗后得到很好缓解的晚期病例，我们也引入了辅助性手术的概念。众所周知，部分患者在根治性手术后要做辅助化疗，但对于初始不能接受手术的患者，可采用姑息化疗。若姑息化疗期间发生肿瘤缓解，则可进行辅助性手术。顾名思义，辅助性手术是起辅助作用，意义在于可减少化疗药物应用的周期数、剂量和化疗的毒副作用。这些均需要不断的研究与总结，需要外科医生在临床复杂环境中，恰如其分地选择好适应证，更好地为患者解决问题，为其他科室创造更好的后续治疗机会。

责任编辑：肿瘤资讯-Jelly