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【2019 CSCO BC】王涛教授：精准治疗，精致管理

2019年04月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年4月12—13日，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会在北京隆重召开，国内乳腺癌领域大咖共聚一堂，对乳腺癌诊疗中的多个问题进行了深入探讨与阐释，奉献了一场精彩的学术盛宴，极大推进了乳腺癌的规范化诊疗水平。会议上，众多专家对近期在奥地利维也纳举办的第16届St. Gallen国际乳腺癌大会上的内容进行讨论与梳理，并阐述自己的观点。【肿瘤资讯】有幸邀请到中国人民解放军总医院第五医学中心王涛教授就会议中蒽环类、紫杉类等经典化疗方案及剂量密集型化疗等热点话题进行共享。

王涛

副主任医师、教授、硕士研究生导师

中国人民解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科副主任
中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会青年委员
中国临床肿瘤学会CSCO脑转移专家委员会委员
Annals of Oncology 中文版乳腺癌专刊编委

2019年St. Gallen国际乳腺癌大会：紫杉类、蒽环类仍是重要的化疗选择

王涛教授：在对第16届St. Gallen国际乳腺癌大会中有关化疗的重要的研究和专家投票结果进行了系统回顾后，会议共识继续秉承乳腺癌的分类原则，将乳腺癌按照Luminal型、HER2阳性型以及三阴性型乳腺癌进行分类治疗选择。

对于Luminal型乳腺癌，研究重点和发展趋势，是化疗做减法，即筛选出不需要做化疗仅接受内分泌治疗的患者。会议中专家共识度很高的Oncotype 21基因检测，Mamaprint70基因检测，能够帮助我们筛选出不需要接受化疗、仅需要内分泌治疗的患者，以免除化疗带来的痛苦。2019年St. Gallen国际乳腺癌大会的专家投票结果与2017年专家投票结果基本一致，多数专家认为Luminal型乳腺癌，如果腋窝淋巴结转移数目大于4个，仍是选择术后化疗的重要因素。术后辅助化疗的方案如何选择？是蒽环类、紫杉类、烷化剂均使用，还是仅选择紫杉类、环磷酰胺？目前，多项临床试验与相关meta分析对6周期TC方案与含蒽环类、紫杉类方案进行比较。结果显示，低危的Luminal型乳腺癌患者在术后辅助化疗阶段，使用含有紫杉类联合环磷酰胺的方案即可。但对于伴有高危因素的患者，尤其是腋窝淋巴结转移数目较多的患者，术后辅助治疗的方案应同时包含紫杉类和蒽环类药物在内的方案，以进一步降低乳腺癌的复发风险，延长患者DFS和OS。总体而言，对于Luminal型乳腺癌患者，紫杉醇和蒽环类药物同等重要。

少部分低危的Luminal型患者可以考虑去蒽环治疗。众所周知，HER2阳性乳腺癌的标准治疗方案是AC-TH或者AC-TPH。从这一角度而言，对于大多数HER2阳性乳腺癌患者，蒽环和紫杉类都是必需的化疗药物。近年来，三阴性乳腺癌的术后辅助治疗并没有重要的临床研究数据更新，因此临床实践并未发生明显改变。大多数三阴性乳腺癌均应接受含蒽环、紫杉类和烷化剂在内的方案化疗，也是专家一致达成共识的结果。

剂量密集型化疗——优于常规化疗，但仍需辩证对待

王涛教授：剂量密集型化疗并非新概念，相关话题的探讨由来已久。多年以前，由于长效升白针并未上市，国内缺乏进行剂量密集型化疗的保障。在这样的背景下，剂量密集型化疗相关研究比较困难。许多专家认为，部分乳腺癌患者使用剂量密集型化疗疗效可能优于常规周期化疗。2017年圣安东尼奥乳腺癌大会相关研究公布，明确解答了这一问题。有国外学者进行了一项meta分析，共纳入25项临床试验，乳腺癌患者总计超过3万例。如此大样本量meta分析结果显示，剂量密集型化疗在一系列研究终点显示出优势。无论是激素受体阳性，还是激素受体阴性乳腺癌患者，均能通过剂量密集型化疗降低复发率，延长总生存。

但也有专家学者存在不同意见，认为将所有研究数据未经区分统一分析，缺乏个体化指导意义。现有临床实践认为，剂量密集型化疗要在规定的14天内开始新的治疗周期，尤其需要关注对化疗的管理。这与患者身体状况与化疗耐受性明显相关。若患者出现血常规异常、药物性肝损伤等情况，无法在14天内达到化疗的要求，都会影响到剂量密集型化疗的执行。

上述meta分析结果也存在着局限性。剂量密集型化疗优于常规化疗，是将所有研究一并分析得到的结果，且入组的25项临床研究多数为早期开展临床研究，纳入的患者基本均为腋窝淋巴结阳性患者，而腋窝淋巴结阴性的低危患者基本被排除在研究之外。此外，这些研究开展的时间相对较早，在当时，可以明显改善HER2阳性乳腺癌患者总生存期的曲妥珠单抗并未用于临床。若把接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性乳腺癌患者纳入到上述研究，研究结果可能会有所改变。

选择合适的患者，应用剂量密集型化疗

王涛教授：对于剂量密集型化疗需要保持清醒的头脑，不能单单凭借这样一个meta分析结构，就给所有患者选择剂量密集化疗。例如部分腋窝淋巴结阴性的低危患者、老年或伴有其他合并疾病的患者并不适合接受剂量密集型化疗，所以要客观地解读上述meta分析结果。

总体来说，临床实践中，年轻、伴有较多淋巴结转移、三阴性等高危患者，因为复发风险相对较高，在身体耐受性较好的前提下，这部分患者宜选择剂量密集型化疗。一方面可以提高治疗疗效，另一方面可以缩短辅助治疗疗程，节约时间。但部分老年、低危以及耐受性较差的患者，不宜选择剂量密集型化疗。

临床中需要综合患者病情与身体状况综合分析。对需要进行剂量密集型化疗的患者在给药以后要进行合理管理。多数剂量密集型化疗相关临床试验在进行剂量密集型化疗组预防性给予G-CSF支持治疗，以保证下一周期治疗的顺利进行。

总体而言，术后辅助治疗是以治愈患者为目的，所以不仅需要制定精确的治疗方案，更需要精致的管理，才能真正治愈患者。