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肺癌细胞疯狂转移，靶向治疗前后病灶逐一对比

2019年02月19日

作者：李醒亚

来源：肺癌多学科会诊

【多学科会诊病例】

一、肺癌转移会有多“疯狂”

以下是一位65岁的女性患者首次就医确诊为肺腺癌时的PET CT图像，可见肿瘤已转移到脑、胸腔和腹腔多个脏器、多处肌肉和腹股沟淋巴结等。患者在骨科住院明确诊断，查出EGFR敏感突变，在肿瘤内科医生指导下靶向治疗1年余。

二、一代和三代靶向药物治疗15个多月，再次进展

一代和三代EGFR-TKI均发生耐药后，第2次做PET CT检查，发现原有的部分转移灶得以很好控制，但也有不少新发转移灶：骨转移和肠管转移（未经小肠镜确诊）等，小肠转移很少见。（PET CT室考虑为肠套叠，但临床不支持）

三、比较15个月靶向治疗前后，原发灶和全身病灶逐个对比

以下第和2、4、6、8行为确诊时(2017-10-17)的PET CT图像；第1、3、5、7排是15个月靶向治疗后(2019-2-15)的第二次PET CT：

【病史】

患者CHFZ，女，65岁。

1. 发现小腿、腹壁和腋窝肿块，住“骨科”

2017年10月因“无意中发现左小腿肿物2月，左腹部及右腋窝肿块2天”就医。左小腿后侧肿块从2月前的花生大小逐渐增大到鸡蛋大小。2天前又发现左腹壁一花生大小肿物，右腋窝一个鸡蛋大小肿物，遂到骨科住院。扪诊所有肿块均质韧、压痛明显、边界清、活动度欠佳、无搏动。

CT：左肺上叶占位，两肺胸膜下多发小（类）结节。PET CT：左肺上叶尖后段软组织肿块代谢活跃，右侧枕叶高密度结节代谢活跃，纵隔及肺门肿大淋巴结代谢稍活跃，左肺下叶及右肺中叶、肝顶部、左侧肾上腺、腹腔、右侧腹股沟淋巴结、全身肌肉多处转移。

CT引导肺部穿刺活检：（左肺上叶穿刺活检）肺腺癌

肿瘤组织基因检测：EGFR基因 L858R。

2. 在“肿瘤内科”医生指导下靶向治疗15个月余

于2017年10月底开始口服“易瑞沙”，9个月后耐药，换用“泰瑞沙”7个月至今。

因患者同时患有 “桥本氏甲状腺炎”，长期口服“优甲乐”。

期间出现腹痛、黑便和贫血，未引起重视。

3. 因黑便1年，腹痛1月住“胃肠外科”

2019-02-07因黑便1年，腹痛1月到胃肠外科就诊。黑便1次/天，多为成形软便。1月前开始阵发性中上腹轻微胀痛，便后缓解，食欲差，曾查血常规Hb 75~ 85g/L，最近一次Hb111g/L。

体检：腹软、平坦，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音阴性，无胃肠型，无蠕动波，无包块，肠鸣音正常，无过水声。

胃镜和肠镜（2019.02.11）：均未见明显异常。第二次PET-CT（2017.10.17），与第一次PET CT 比较，原发灶、软组织转移灶缩小或消失，肝转移加重，新出现骨转移和肠转移。

【讨论】

在药物引起的消化性溃疡中，第一代EGFR-TKI类药物占第一位，第二代和第三代情况未见报道。此例患者腹痛、消化道出血和贫血很可能是肿瘤肠道转移所致，但不能排除药物引起的溃疡、炎症水肿。如因出现了肠穿孔、梗阻或活动出血而手术切除病变肠管，就能明确诊断。