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第31例
对于妊娠期乳腺癌的诊疗，不同于普通乳腺癌患者，更要注重妊娠期、哺乳期对于乳腺癌治疗时不影响或是尽可能减低对胎儿的影响。本文分享一例HER2阳性妊娠期乳腺癌患者的诊疗过程，在尽可能不影响或减少影响胎儿的情况下，及早积极抗HER2治疗，让母亲获得更多获益。
毕业于北京大学医学部八年制临床医学专业
取得北京大学外科学医学博士学位
现就职于北京大学第一医院乳腺疾病中心
社会任职：
北京乳腺病防治学会青年学术委员会委员
《全球肿瘤快讯》社外编辑
基本病史
患者女性，38岁，孕5产1，孕22周。2018年3月以“右乳红肿伴疼痛近1月”为主诉首诊。查体可见右乳房红肿，面积超过1/2，弥漫橘皮征，未触及明确肿块。左乳双侧腋窝未发现明显异常。既往体健，否认慢性病、传染病、家族病史。
辅助检查及诊断
乳腺超声提示：右乳外上象限可见一大小约33mm×27mm×19mm的肿块，边界不清，BI-RADS 5类。右腋窝可见肿大淋巴结1枚，大小约 36mm×16mm，部分皮质增厚。余未见明显异常。
患者于2018年4月行超声引导下右乳肿物及右腋窝肿大淋巴结空芯针穿刺活检术，病理示：右乳浸润性微乳头状癌，SBRⅡ级。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（25%+）。腋窝淋巴结内可见癌转移灶，呈微乳头状形态；免疫组化，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（40%+）。
结合患者病理及免疫组化结果，目前诊断为：右乳癌T4N1M0，ⅢB期（HR阴性HER2阳性型）；炎性乳癌；妊娠期乳腺癌；宫内孕22周（G5P1）。经与患者及家属反复沟通，强调乳腺癌治疗的重要性及必要性，但患者拒绝行进一步治疗，要求待妊娠结束后再行进一步治疗。
治疗经过
患者于2018年6月（孕32周）剖宫产术后转入我院乳腺中心治疗。右乳查体见图1所示。辅助检查：①乳腺超声示：右乳肿物较前明显增大，皮肤呈弥漫水肿，整个乳腺腺体呈中等偏低回声团块样改变，边缘不规则，BI-RADS 6类。右腋窝可见2个肿大淋巴结，较大者为 57mm×30mm。②乳腺MRI提示：右乳腺皮肤呈弥漫性增厚，右乳可见多个高强化结节，较大者位于外上象限，直径约10mm，时间-信号曲线呈流出型。右多发肿大淋巴结，大者短径18mm。③PET-CT示：右乳多发高代谢灶，右腋窝淋巴结可见高代谢，结合病史考虑为乳腺癌。余未见明显异常。④肿瘤标记物：CEA 9.01 ng/ml（<5.0ng/ml）；CA15-3 95.83 U/ml（<28U/ml）；CA125 84.37kU/L（<35kU/L）。
图1 患者剖宫产术后转入乳腺外科时查体
结合患者既往妊娠经历、乳腺穿刺病理与免疫组化结果，经与患者及家属反复沟通，强调乳腺癌治疗的重要性及必要性以及抗HER2治疗的必要性，患者同意采用化疗联合抗HER2靶向的新辅助化疗治疗方式。
治疗上给予甲磺酸溴隐亭片口服，同时给予静脉输注抗生素3天。后结合患者具体情况给予TCbH方案化疗，具体用药为：紫杉醇（白蛋白结合型）400mg （220mg/m2）；卡铂700mg （AUC=5）；曲妥珠单抗8mg/kg体重（首次），后续6mg/kg，q3w，共行6周期化疗联合靶向治疗。化疗后变化如图2 所示，超声结果如表1所示。
图2 患者化疗后右乳腺变化（从左到右依次为2、4周期治疗后和术前）
表1患者化疗后右乳腺超声变化
为最大程度改善预后，结合患者新辅助治疗较好的治疗效果，患者于2018年11月28日行右乳腺癌改良根治术。术后病理回报：乳腺内见大片纤维组织胶原化，未见肿瘤残余，腋窝淋巴结0/11均未见癌转移，病理评价为pCR。术后拟继续1年的曲妥珠单抗靶向治疗和术后辅助放疗。
总结
患者以“右乳红肿伴疼痛近1月”为主诉首诊，就诊时孕22周。超声引导下右乳肿物和右腋窝淋巴结穿刺活检术，病理示：右乳浸润性微乳头状癌，SBR Ⅱ级。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（25%+）。腋窝淋巴结内可见癌转移灶，呈为乳头状；免疫组化，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（40%+）。诊断为：右乳炎性乳癌T4N1M0，ⅢB期（HR阴性HER 2阳性型）；妊娠期乳腺癌；宫内孕22周（G5P1）。患者剖宫产术后行TCbH方案新辅助治疗6周期，临床评价cCR。为最大程度改善预后于2018年11月28日行右乳腺癌改良根治术，术后病理评价为pCR，术后拟继续抗HER2靶向治疗1年和术后辅助放疗。
图3 患者治疗历程回顾
点评专家
北京大学第一医院乳腺疾病中心主任医师，教授
博士研究生导师
中华医学会外科学分会常委
中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长
中国医学装备协会外科医学装备分会副会长
北京医学会外科分会副主任委员
北京医学会乳腺疾病分会副主任委员
《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》等杂志编委
点评
该患者首诊为妊娠期乳腺癌、炎性乳癌，临床分期cT4N1M0（HER 2阳性型），选择曲妥珠单抗联合紫杉类进行新辅助治疗方案得当，经过6个周期的TCbH方案新辅助治疗后患者接受改良根治术，术后病理提示病理完全缓解（pCR），后续辅助放疗、延续曲妥珠单抗满1年。因治疗方案得当，患者获得pCR可显著改善生存。
本例患者为炎性乳癌，国内外指南、共识均推荐为新辅助治疗适应症证。同时患者为HER2阳性型乳腺癌，曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌治疗中的标准地位毋庸置疑，因此选择新辅助化疗联合曲妥珠单抗为标准方案；2018年12月17日帕妥珠单抗获得国家药品监督管理局批准上市，在帕妥珠单抗可及的情况下优先推荐曲妥+帕妥联合细胞毒药物进行新辅助治疗。
该患者同时存在特殊性，患者首诊时处于妊娠期，即妊娠期乳腺癌，对于妊娠期乳腺癌治疗应针对不同妊娠时期选择合理治疗。妊娠早期（孕周＜12 周），细胞毒药物对胚胎的发育存在一定影响，因此细胞毒药物治疗应慎重，必要时可考虑推荐终止妊娠。妊娠中、晚期（孕周≥12 周）的患者可以在妊娠期进行安全的乳腺癌综合治疗，此阶段细胞毒药物对胎儿生长发育的影响较小。但是无论是曲妥珠单抗还是帕妥珠单抗，抗HER2治疗对整个妊娠期胎儿的安全性都没有证据支持，因此抗HER2靶向药物应用要慎重。具体治疗方案对妊娠期的影响及可行性如图4所示。但是临床实践中，对于身处妊娠期的乳腺癌患者，如何平衡胎儿健康与肿瘤治疗，基于指南和文献证据基础上，还需要慎重、综合考量。
综上，该病例为HER2阳性型局部晚期乳腺癌，分娩后选择曲妥珠单抗联合细胞毒药物进行术前治疗，符合诊疗常规及指南推荐。同时患者具有“炎性乳腺癌”“妊娠期乳腺癌”等特殊情况，临床诊疗过程充分考虑患者情况选择个体化诊疗方案。
该病例基于指南规范，同时又结合临床现实合理治疗的成功病例。对于HER2阳性型妊娠期乳腺癌患者来说，如何在尽可能不影响或减少影响胎儿的情况下，积极抗HER2治疗，让母亲获得更多获益。
图4 治疗方案对妊娠期的影响及可行性
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