来源：医脉通
病例信息
Valerie 是一位74岁女性，有40包年的吸烟史。她在2年前经历了IIA期鳞性细胞肺癌的切除，切除后她拒绝了辅助化疗，一直观察监测。近期的CT扫描发现了新的肺结节和肝结节，被怀疑为复发转移性疾病。肝部空芯针活检确认了转移性鳞性细胞癌。
患者来咨询她的病理结果和治疗计划。患者独居，对复发性疾病的症状不明显，但是感到虚弱。患者的疾病史包括糖尿病、高血脂、很久以前的自身免疫性甲状腺炎相关的甲减。患者正在补充左旋甲状腺素，甲状腺刺激激素水平正常。
问题1. 你与Nalerie讨论一线治疗选择，Valerie询问了关于抗PD-L1药物一线治疗的数据。下列关于抗PD-L1药物一线治疗转移性鳞性细胞癌的叙述中，正确的是？
A.在晚期NSCLC一线治疗中，抗PD-L1治疗没有化疗有效
B.目前还没有抗PD-L1/PD-1治疗未经化疗治疗的患者的数据
C.有限的数据显示抗PD-1药物对未经化疗治疗的患者有效，而且是标签外使用，如果保险可以覆盖的话。
问题2. 患者进行了PD-L1检测，结果显示，10%的肿瘤细胞通过22C3 pharmDx抗体表达PD-L1。根据该结果，你和患者决定不单独使用PD-1抑制剂作为一线治疗。患者询问化疗联用免疫治疗是否能作为合理的一线治疗。
对于考虑使用免疫治疗（抗PD-1或抗PD-L1治疗）作为一线治疗的转移性NSCLC患者来说，下列哪个说法是适当的？
A.联合化疗与PD-1/PD-L1抑制剂的方法目前正在研究中，但是推荐其在临床试验外使用的数据还不充分
B.从临床前数据和早期的临床数据来看，化疗联合抗PD-1/PD-L1治疗可以用于一线治疗，由此外推是合理的。
C.研究表明，化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂不能或很少使转移性NSCLC患者获益。
问题3. 患者最终同意采用细胞毒化疗药物作为一线治疗方案。她接受了卡铂+吉西他滨。患者对药物的耐受性良好，但是在8个月后发生进展。你和患者讨论了下一步治疗方案，包括考虑使用抗PD-1药物或其它的化疗。
当考虑对有自身免疫性甲状腺炎疾病史的患者使用抗PD-1药物治疗时，下列哪项说法是正确的？
A.由于有自身免疫疾病的复发风险，因此忌用抗PD-1药物。
B.临床试验曾招募过之前有自身免疫疾病相关甲状腺炎的患者，没有毒性增加的报道。
C.之前有自身免疫疾病相关甲状腺炎的患者被临床试验排除了，因此无法知道是否有毒性影响。
D.临床试验曾招募过之前有自身免疫疾病相关甲状腺炎的患者，报道这些患者的毒性增加。
问题4. Valerie对下一步使用PD-1抑制剂治疗很感兴趣。她询问从该治疗中获益的可能性有多大？是否她应该经历重复的PD-L1表达检测？你应该怎样回答呢？
A.与肺腺癌患者相比，鳞性细胞癌患者的缓解率更高，因此不需要PD-L1检测
B.有必要进行新活检检测PD-L1表达情况，因为无法估计她目前的PD-L1表达水平。
C.没必要做新的活检，也不需要对鳞性细胞肺癌进行检测。
问题5. 根据商讨的结果，患者开始每3周一次2mg/kg的pembrolizumab治疗，她接受了3个剂量，重复了CT扫描，显示疾病稳定。继续又进行了3个剂量的pembrolizumab治疗。但是患者在第6个周期中期打电话报告有轻微咳嗽和上楼困难，且这两个症状发生在前一天。患者没有胸痛、咳血或发烧，没有生病联系人。你建议进行CT扫描，评估肺栓塞。扫描显示，没有肺栓塞，但是肺结节有轻微增长，还发现新的肝部病灶、双侧肺遍布新的磨玻璃征。患者当天休息时的血氧饱和度为94%，活动时为89%。患者没有出现急性不适，且肺音清晰。
图.高分辨率CT显示磨玻璃征遍布肺下叶
最适合的管理措施是？
A.将患者转诊至肺脏学家进行支气管镜检
B.开始三线化疗
C.开始口服皮质类固醇治疗
D.让患者住院治疗，静脉注射皮质类固醇药物
问题6. 你给患者每天60mg的强的松治疗，并告诉患者随访是必要的。你每天通过电话随访直至确认有临床获益。这是很必要的，因为免疫介导的肺炎是致命的。
如果口服类固醇药物没有得到迅速缓解，那么通过早期开始治疗和早期加强护理，结果可以得到改善。对口服类固醇药物有应答的患者倾向于很快开始感觉恢复（如，在1-3天内）。如果患者在3天内没有改善（或者如果病情加重），应住院静注类固醇药物，并进行进一步评估。对于该病例，可以进行评估以排除低氧和磨玻璃征的其它原因。如果患者对口服类固醇表现出改善，应该开始逐渐减少药量。通常每4-7天减少类固醇10mg，直至完全停止。在类固醇用药减少期间或在完成类固醇治疗后可能会复发肺炎，因此需要保持警惕以确认能继续获益。只有在症状改善时，才能减少类固醇的量并最终停药。在多大数病例中，有效的治疗可使症状消退。
患者用类固醇治疗了4周，现在每天接受10mg的强的松治疗，患者逐渐感觉恢复，接近基线水平。你复诊了患者，并进行了CT扫描，发现磨玻璃征消退，但是肺部和肝部结节继续生长。下一步治疗选择应当是？
A.继续采用pembrolizumab治疗，持续一段时间直至完全停止皮质类固醇治疗。
B.既然肺炎改善了，就重新采用pembrolizumab治疗；放射摄影术显示的癌症可能是假性进展
C.停止使用pembrolizumab，并考虑下一线的治疗
D.增加pembrolizumab的剂量和频率
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原文：Jamie E. Chaft, Integrating Novel Immunotherapies in the Management of Advanced NSCLC, Medscape, 02/22/2016
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