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【龙哥查房-病例45】驱动基因阴性肺腺癌：同步放化疗期间区分肿瘤进展和放疗反应是关键（病例43跟进）

2018年11月27日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第45个病例（病例43跟进）

查房概况

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-10 星期三15:00

参加科室与专家：
吴一龙（主任医师）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林俊涛（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、全体研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科内科住院医生

患者病史

1. 男性，59岁，PS=1分。
2. 重度吸烟120包年，既往史无特殊。
3. 基因特点：EGFR/ALK阴性。
4. 目前诊断：右上肺腺癌cT3N3M0 IIIC期（8th）。

诊疗经过：

1. 2017-9-14行EBUS检查示右上叶开口外压性狭窄，粘膜浸润性改变；AFB：右上叶开口粘膜浸润性改变，右主支气管正常；EBUS：R4淋巴结（活检病理示低分化腺癌）。
2. 放疗科会诊意见：患者靶区较大，合并肺不张，建议先行一周期化疗，第二周期化疗返院时行疗效评价，再行放疗会诊。
3. 2017-9-22行第1周期泰素+卡铂化疗，2度脱发，疗效SD（-20%）。
4. 行一周期化疗后放疗科再次会诊意见：同意行胸部放疗定位，建议行第2程化疗，第3程化疗同步放疗；剂量60Gy/30次。
5. 2017-10-17、11-13行第2、3周期泰素+卡铂化疗，11-14开始胸部放疗。
6. 患者半月前咳嗽进行加重，11-21查胸片示新发右侧少量胸腔积液，未见肺炎征象。
7. 2017-12-1复查胸腹CT示对比2017-10-13CT片：符合右上肺中央型肺癌并右肺上叶不张，伴右侧肺门和纵隔淋巴结转移，均较前稍增大；右侧大量胸腔积液，较前明显加重；左肺下叶慢性炎症，较前稍减轻；C2椎体密度增高，不除外转移，建议随访。
8. 2017-12-5行胸腔闭式引流术，引流出黄色胸水，2次细胞病理均未见癌细胞。
9. 继续放疗，同时于2017-12-19行纤支镜检查：右中间支气管粘膜增厚，可见结节样的改变，右上叶支气管粘膜增厚，段支气管几乎闭塞，可见活动性出血。右中间支气管活检，病理示腺鳞癌。

影像学资料

病例小结

1. 老年男性，重度吸烟史；PS 1分。
2. 原诊断右上肺腺癌cT3N3M0 IIIC期，现诊断右上肺腺鳞癌cT4N3M0 IIIC期（8th）。
3. EGFR/ALK阴性。
4. 化疗有效，但放疗期间新发右中间支气管结节。
5. 上次MDT讨论意见：缺少基线活检证据，评价PD证据不足，暂时不停止放疗，继续治疗；病理评估右中间段支气管活检组织的放疗反应。
6. 病理科医师评估未见明确坏死水肿等征象。

讨论要点

- 组内意见：目前予以继续放疗，拟放疗后评估疗效。

病例讨论

肺内科涂海燕医生：上次MDT讨论后我们请病理科医生重新复核了气管镜病例切片，告知我们基本上大片的肿瘤，细胞坏死、崩解相对比较少。所以我们推测中间支气管新生物还是一个新发肿瘤，患者原来肿瘤存在右上肺，现在是连着一半的右中间支气管都是肿瘤。目前患者还有四次放疗就结束了。因为考虑不能确定患者疾病是否进展，我们跟患者商量后建议患者做二代测序。二代测序结果是KARS阳性，峰度38%，还有TP53是22%的峰度。

二代测序可以作为今后治疗的参考。这个患者确实是在放疗前我们没有做气管镜，是在放疗的过程中患者觉得症状加重我们才做气管镜的。

吴一龙医生：今天是1月10号，距离上次讨论12月27号已经有10多天，我想知道患者在这段放疗期间症状是否有加重？基因检测研并不是主要的，我们最关心的也是患者最关心的是我们制定的治疗方案期间患者症状是否加重。

肺内科涂海燕医生：该患者在放疗过程中仍然有咳嗽，症状没有加重也没有再减轻。

吴一龙医生：我们应该把病人放在第一位，该患者还有四次放疗就完成放疗疗程，如果按照放疗期间疾病进展，而且还出现一些症状，我们想知道这些跟治疗是否有关系。如果在放疗期间症状已经加重，那我们就需要重新考虑治疗方案，这就是我们在病例讨论过程中最想听到的信息，如何更好的解决患者的问题才是我们开展MDT的最终目的。

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