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【大咖访谈】蔡真教授：复发／难治性多发性骨髓瘤治疗新进展

2000年05月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

第四届多发性骨髓瘤规范化诊治专题研讨会于2018年10月12-13日在广州举行，国内外骨髓瘤领域专家汇聚一堂，针对多发性骨髓瘤诊断和治疗的各个方面，进行了专题讲座、学术报告、经验分享和主题辩论。【肿瘤资讯】特邀浙江大学附属第一医院蔡真教授就复发性多发性骨髓瘤的治疗时机与选择、免疫治疗在多发性骨髓瘤的研究进展进行了专访。

蔡真

主任医师，教授，博士生导师

浙江大学附属第一医院多发性骨髓瘤治疗中心主任，血液科、骨髓移植中心副主任
浙江省免疫学会血液免疫专业委员会主任委员
中国肿瘤防治联盟浙江省血液专委会主任委员
浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤分会候任主任委员
中国老年医学会血液学分会常委

专家视频

复发性多发性骨髓瘤的治疗时机和治疗原则

蔡真教授：多发性骨髓瘤（MM）初治后，即使接受长期的维持治疗，患者仍会在不同时间段内发生复发。通常情况下，MM复发会分为两种情况：生化复发和临床复发。所谓生化复发，是指仅有生化指标异常升高，而未发现任何临床复发迹象。若在两个月之内，患者的生化指标上升但未达到一倍以上，则可以继续随访，密切观察病情变化。若患者的生化指标上升非常快，除了血清M蛋白水平外，还需要检测24小时尿蛋白定量等。所谓临床复发，是指除了生化指标异常升高外，患者还可能会出现一些与MM初发时非常相似的临床表现，如贫血、肾功能不全、骨痛等，还可能出现髓外病变或淀粉样变等，这类患者则需要及时进行治疗。

复发性多发性骨髓瘤的治疗选择

蔡真教授：首先，在复发性MM治疗前应做好充分地评估，评估内容主要体现在患者复发时疾病所处状态如何、初诊和复发时FISH检测结果是否一致等。其次，需要全面评估肿瘤负荷，充分认识患者的整体治疗过程，如患者初诊时采用的治疗方案、从治疗中收获的最大临床获益以及治疗相关毒副反应等，并制定后续治疗策略。此外，临床医生还需根据患者的具体情况而定，如经济条件、治疗意愿和治疗目标等。

目前MM的治疗主要采用三药联合的方式，而中国初诊MM患者通常会选择以硼替佐米为基础的联合方案。对于晚期复发的MM患者，NCCN指南建议停药12个月后出现疾病复发的患者可以重复采用之前选择的治疗方案；对于在用药过程中出现复发的患者，尤其是首次复发时，后续治疗方案的选择会存在差异；对于初诊接受硼替佐米治疗的MM患者，在疾病复发后，通常会选择换药治疗，如卡非佐米等。

卡非佐米目前在美国已成功上市，在中国也已完成了临床试验，相信不久的将来可能会有更多的中国患者能从卡非佐米治疗中获益。作为卡非佐米联合地塞米松 vs.硼替佐米联合地塞米松的头对头临床试验，ENDEAVOR研究结果发现对于复发或难治性多发性骨髓瘤患者，卡非佐米联合地塞米松可将PFS延长9个月左右，OS延长7个月，为这类MM患者带来了显著的临床获益。ASPIRE临床试验旨在评估卡非佐米联合来那度胺和地塞米松 vs.来那度胺联合地塞米松的临床疗效，结果发现卡非佐米联合来那度胺和地塞米松的三药联合治疗方案可显著延长患者的PFS和OS，延长时间分别可以达到8个月和7个月。因此，卡非佐米联合来那度胺和地塞米松可作为复发MM患者的又一治疗选择。

作为一种人源化抗CD38单克隆抗体，Daratumumab目前已在美国获批上市，而在中国进行的临床试验同样也显示出非常好的临床疗效。单药Daratumumab有效率可达30%，而Daratumumab联合硼替佐米和地塞米松的方案可使患者获得更明显的生存获益。

另一项Daratumumab联合来那度胺及地塞米松的临床研究发现，相比于来那度胺和地塞米松，Daratumumab联合来那度胺及地塞米松治疗组的总体反应率可以达到90%以上，而完全缓解率较对照组也明显提高。该研究的研究终点（PFS）尚未达到，但初步研究结果已经证实Daratumumab联合来那度胺及地塞米松可产生极佳的临床反应率。

此外，对于初诊时接受来那度胺治疗后发生早期复发的患者，同样建议换药治疗，可选药物有卡非佐米、硼替佐米以及单抗联合硼替佐米，或泊马度胺联合地塞米松等。

免疫治疗在MM的最新研究进展及应用前景

蔡真教授：目前MM的治疗选择有蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等，若初诊时选择了硼替佐米这一类蛋白酶体抑制剂进行治疗，那么在疾病复发后可选择免疫调节剂；相反地，若初诊时选择免疫调节剂治疗，那么患者在疾病复发后可选择如卡非佐米、硼替佐米和伊沙佐米等蛋白酶体抑制剂。但这些药物为患者带来的PFS和OS获益相对有限。

恶性肿瘤治疗已进入免疫治疗时代，目前正在研发多种单克隆抗体，除了已经上市的CD38单抗Daratumumab之外，抗CS1单抗目前也在美国上市，但在中国上市尚有距离。相关研究中，这些单克隆抗体显示出非常令人鼓舞的疗效，MM患者可从中获益。

另一个免疫治疗的热点是CAR-T治疗。CAR-T治疗MM目前在中国还处于临床试验阶段。针对CAR-T治疗MM，目前比较成熟的靶点是BCMA，而BCMA在骨髓瘤细胞表面通常呈现高表达。初步研究结果显示，靶向BCMA的 CAR-T治疗MM，表现出很好的疗效。随着CAR-T制备工艺的不断完善，骨髓瘤相关靶点的不断探索，相信在大家的共同努力下，未来将会有更好的CAR-T产品问世。

多发性骨髓瘤的移植治疗

蔡真教授：MM的治疗尤其要注重异基因造血干细胞移植。通常情况下，MM的移植选择有两种，即自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。对于复发的MM患者，可考虑接受自体造血干细胞移植，但需要满足一个前提，即干细胞诱导治疗结束的同时已经备存好干细胞。

另一种选择是异基因造血干细胞移植，并且目前为止被认为是治愈MM的唯一手段。然而，异基因造血干细胞移植所带来的移植相关死亡率相对较高。在实际的临床工作中，MM患者年龄通常较大，疾病复发时的体能状况也较差。因此，异基因造血干细胞移植通常适用于年轻、能耐受移植的高危MM患者。