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【大咖访谈】傅卫军教授：解读2018年版多发性骨髓瘤诊治指南

2018年10月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

第四届多发性骨髓瘤规范化诊治专题研讨会于2018年10月12-13日在广州举行，国内外骨髓瘤领域专家汇聚一堂，针对多发性骨髓瘤诊断和治疗的各个方面，进行了专题讲座、学术报告、经验分享和主题辩论。【肿瘤资讯】特邀上海长征医院的傅卫军教授针对多发性骨髓瘤（MM）2018指南进行了详细解读。

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撰写2018年版多发性骨髓瘤诊治指南的初衷与目的

傅卫军教授：近年来，多发性骨髓瘤的诊断和治疗领域发生了非常大的变化。2003版IMWG中的一些诊断标准目前不能很好的适用于临床工作；2014年，IMWG发布了新版指南，2018年版实际上是对2014版指南在中国患者中应用的阐述。本次指南编写主要基于以下两个方面的考虑：

第一，目前治疗骨髓瘤的新药非常多，疗效也越来越好，这些不断出现的新药应该在指南中进一步体现，并替代原来的方案。

第二，对整个疾病的分子生物学，包括临床表现与预后的关系，我们逐渐有了更深刻的认识。例如，近年来发现有些无症状MM患者出现的一些生物学标记物变化，能够很好地反映疾病的发生与进展。对于出现早期阳性标记物的患者，如果予以早期治疗，患者将获得很大获益，这一点与既往指南有所不同。因此，我们需要识别出这类患者，尽早进行干预，让患者能够获得更大疗效。

新的诊疗模式给临床带来的机遇与挑战

傅卫军教授：在接受新的诊疗模式前，首先回顾一下旧的诊疗模式。既往MM的诊断主要基于疾病症状，在满足MM诊断M蛋白和浆细胞比例等标准的基础上，若患者出现CRAB症状，则需要治疗。目前，我们发现一些生物学标志物的异常可以预测患者复发风险，对于出现异常的患者，约有80%将在2年内发生疾病进展。一旦进展，患者往往表现为肾功能不全、严重贫血，甚至病理性骨折等。然而，我们之前并未明确可以阻止这一进展过程的治疗方案，所以对这部分患者并未进行提早干预，以防止患者出现前面所述的器官功能不全等情况。

相反地，目前有些小规模的前瞻性临床试验提示，这部分患者可从某些治疗方案中获益，并且我们重新定义了需要治疗的MM患者。在既往诊疗模式（出现症状的患者仍需要治疗）的基础上增加了一部分内容，即生物标记物异常的患者。伴生物标记物异常的患者可能在2年内出现明显进展，也需要提前予以治疗，进而使其获益。

因此，从整个治疗模式的改变来看，新的治疗模式能更早地识别有复发风险的患者，使其更早地接受治疗，防止出现并发症，进而提高患者的缓解率和生活质量。

在多发性骨髓瘤诊断中增加MGRS鉴别诊断的原因

傅卫军教授：近年来，单克隆免疫球蛋白相关肾损伤（MGRS）这个概念非常热，最初在MGUS患者中发现肾损害，后来的研究发现这些肾损害与免疫球蛋白沉积相关。针对MGUS进展治疗，患者的肾功能可以得到恢复。基于这一原则，专家组认为应该对这些患者进行早期的诊断和治疗。

其次，MGRS的提出在很大程度上是一个跨学科诊断，这类患者主要表现为肾损害，首诊是在肾脏科门诊，肾脏科医生通过肾脏穿刺和后续的血液学等一系列检查，结果发现患者可能存在两个问题：既有较低的M蛋白水平，又存在肾脏损害。后续进一步的研究发现，这两者在某些患者中是有关系的。换句话说，疾病的根本是在血液科，而其临床表现主要集中在肾脏科，如果血液疾病这一根本得到治疗，特别是一些早期患者，则在一定程度上恢复肾功能损害。因此，这类患者能够获益于早期的诊断和治疗。

基于这些原因，临床上需要识别出这部分患者，明确诊断，使得肾脏损害不再加重，甚至可能恢复至原先较好的状态。因此，在这一版指南中，MGRS作为单独的疾病作为鉴别诊断内容提出。