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【大咖观点】乳腺癌筛查应基于风险而非年龄

2018年10月15日

作者：superhappycool

来源：“酷Oncology”微信公号

只对高患病风险的女性提供乳腺癌筛查，而非较低患病风险者，这样可以提高成本效益，减少过度诊断，并保证筛查的益处。——JAMA Oncology

由英国伦敦大学学院的Nora Pashayan博士领导的这项新研究称:“基于年龄的或‘一刀切’的乳房筛查方法并没有考虑到风险的个体差异。”

他们观察到，这种基于年龄的筛查方法目前在世界范围内广泛使用，筛查减少了乳腺癌的死亡，但其代价是过度诊断。

因此，研究小组进行了一项模型研究，用精准医疗工具——多基因风险概况——来评估女性，看她们是否能改善筛查风险/效益比。

研究人员模拟了三组假设的50岁女性队列，这些女性在登记时没有患乳腺癌，然后进行了35年的随访。每个队列都有36万多名女性。

第一组没有接受筛查。第二组人在50岁时接受乳房x光检查，此后每3年接受一次，直到69岁(即英国目前的标准)。

在第三组中，模拟了基因组测试的风险估计。然后，研究人员按照英国目前的标准对这些女性进行筛查，但前提是她们的风险分数高于阈值风险(研究中各有不同)。

这项研究的主要结果包括过度诊断、乳腺癌死亡的避免、生活质量(QALYs)的提高、英镑的成本以及净货币收益。

研究人员报告说，一般来说，随着筛查的风险阈值降低，与不筛查相比，该项目的增量成本线性增加。换句话说，接受筛查的女性越多，筛查的成本就越高。此外，低于35%患病风险阈值者无QALYs获益。因此，在筛查了患病风险高于65%的女性后，剩下的低风险女性的QALYs没有增加。

研究小组还发现了限制接受筛查的女性数量到一个最优值，可产生各种可接受的结果。

例如,在风险分层群体中,只筛选患病风险高于70%的女性(这将排除患病风险低于30%者)净货币效益最高,约每QALY£20000(合26800美元)。

他们还报告说，研究期间相较于基于年龄的筛查(例如,当前英国标准),基于风险分层，只筛查患病风险高于70%者，成本减少了£537985(720900美元)，同时减少了71.4%的过度诊断，而乳腺癌死亡避免率降低9.6%。

作为比较,风险分层筛查患病风险高于32%或更低阈值会减少£20066(26888美元)成本,减少26.7%的过度诊断,避免乳腺癌死亡人数减少2.9%。

换句话说，仍然需要付出一定的代价——减少乳腺癌死亡避免率——以节约成本，减少在各种阈值点上过度诊断的危害。

基因测试是绊脚石吗?

来自马里兰州贝塞斯达国家癌症研究所的梅根·罗伯茨博士在随同的社论中写道，这项研究为“一种有效的乳腺癌精准筛查方法”提供了证据。

然而，罗伯茨也认为，这项研究的工具，即使筛选更精确的基因组测试，是一个巨大的绊脚石。

“多层次的障碍阻碍了基因检测的采用”她写道。这些障碍包括：成本;收集基因组信息的问题(尤其是不佳的电子健康记录);临床医师和患者知识不足;与基因检测相关的伦理、法律和社会影响，如同意、保密和隐私以及偶然发现的报告。

而在与这项研究相关的一个在线播客中，Pashayan说她和她的团队预计在其他国家的研究中也会看到类似的有关成本效益和利益伤害比等的模式。

但她也承认，加入基因组测试会使筛选过程复杂化。

“基于风险的方法要复杂得多，”她说。此外，必须确定人口的风险阈值。她说，公共卫生专业人员必须接受教育。

她说:“在我们从‘一刀切’转向基于风险的筛查之前，我们需要有证据表明，基于风险的方法将利大于弊，是物有所值的……用户和提供者都能接受，人人都能接受，而且运行起来也可行。”

通过国际合作，正在进行研究以解决这些问题。

参考文献

https://www.medscape.com/viewarticle/898924?src=soc_fb_180707_mscpedt_news_mdscp_breastcancer&faf=1#vp_1

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