Pubmed GIST文献月评第二十期（Jul 2018）

（BLU-285-the breakthrough in treat-ment of patients with aggressive systemic mastocytosis and gastrointestinal stromal tumor）Regine Schneider-StockExperimental Tumorpathology, Institute of Pathology, University Hospital of FAU Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany.

近期美国、比利时胃肠道间质瘤专家和蓝图医药（Blueprint Medicine）公司共同合作报道了一种小分子抑制剂-BLU285在治疗进展性系统性肥大细胞增多症及胃肠道间质瘤的巨大前景。

虽然目前公认的一线和二线药物伊马替尼和索坦可以对大多数胃肠道间质瘤患者有积极的疗效，但仍然有部分人服用数年后会产生耐药，一些特殊突变的患者，例如PDGFRA D842V突变的患者对于伊马替尼的治疗效果并不明显。伊马替尼属于II类抑制剂，它结合的是酶失活的构象，阻止它的疏水基团与相邻的ATP位点，结合但该文作者从基因水平研究发现，系统性肥大细胞增多症患者的发病原因是因为KITD816V发生了突变，而恰好这种突变和PDGFRAD842V突变在结构上非常相像，它们都发生在酶的催化剂团上，因此伊马替尼对该类型的突变几乎没有作用，于是作者研发出一种I类抑制剂，抑制酶的活化构象，使得耐药的问题得以解决，一期实验也都得出了十分积极有效的结果，例如“副反应小”“对几乎所有人都有效”等。当然，在间质瘤的治疗中，耐药抑制是个非常关键的问题。新药的最终运用仍需要临床试验的验证。目前关于BLU285的临床研究仅局限于I期临床研究，我们期望该药今早上市，为更多患者带来福音。最后，仅以“BLU-285”为关键词，在pubmed上检出了6篇文章，影响因子均超过10分，其中三篇超过20分。

(Epigenetics: an alternative pathway in GISTs tumorigenesis)Jasek K, Kasubova I, Holubekova V, et al.

斯洛伐克康明斯大学杰西纽斯医学院马丁生物医学中心Neoplasma. 2018 Jun 26. doi: 10.4149/neo_ 2018_170726N504.IF: 1.696

GIST是一种特殊的胃肠道肿瘤，对常规化疗和放疗具有抗药性。DNA过/低甲基化，miRNA过表达/低表达或组蛋白异常修饰可为GIST病理改变、治疗反应、预后和总生存率的遗传修饰提供一种新的选择。本文综述了GIST发病机制中已知的表观遗传机制，包括发病、进展和耐药。表观遗传学修饰是一种新的途径来阻止GIST的转移扩散及在靶向药物治疗中出现耐药性，这些可逆的表观遗传变化包括组蛋白乙酰转移酶抑制剂和去乙酰化酶，以及DNA甲基化转移酶抑制剂等。

许多肿瘤有不同的病理背景，但是GIST的病理背景相对单一，c-kit/PDGFRA基因突变在GIST发生发展中发挥的作用如此重要以至于吸引了大部分研究者的视线。目前GIST的基础研究还是大部分集中于DNA序列、不可逆突变和染色体畸变等，但是可逆性表观遗传变化在肿瘤发生发展中的重要性已得到认可，在GIST领域也陆续有了报道。表观遗传机制是正常条件下正常发育和基因表达的一部分，但这些过程的失调控通过干扰细胞内和细胞间的通讯而导致恶性转化。本文从DNA甲基化、组蛋白修饰、Oncomirs（致癌小RNA）等角度对GIST领域迄今为止的表观遗传学研究进行了全面的综述，值得有志于从事GIST表观遗传学研究者一读。更好地理解表观遗传机制不仅可以了解它们如何影响肿瘤细胞，而且有助于找到通过表观遗传干预调控的新靶点（潜在的癌基因或抑癌基因）。表观遗传调控治疗结合常规靶向治疗，可能是耐药性GIST成功治疗的希望。

(Long-term outcomes of endoscopic resection for small (≤ 4.0 cm) gastric gastro-intestinal stromal tumors originating from the muscularis propria layer)Zhang Y, Mao XL, Zhou XB, et al.温州医科大学浙江省台州医院 World J Gastroenterol. 2018, 24(27):3030-3037. doi: 10.3748/ wjg.v24.i27.3030.IF 3.365

目的：评价内镜下切除（ER）治疗≤4cm的起源于胃固有肌层的GIST的长期疗效。

方法：回顾性分析了2005年6月至2015年2月间229例接受ER且随访时间至少36个月的胃GIST患者。主要评价指标包括完全切除率、并发症和长期随访结果。

结果：ER包括内镜下挖除术179例，内镜下全层切除32例，黏膜下隧道内窥镜切除18例。GIST的中位大小为1.90 cm。229例胃肠道间质瘤中，低危147例，低危72例，中度危险8例，高危2例。近期疗效：完全切除率96.5%，并发症8例（3.5%）。在8例并发症患者中，只有1例需要手术治疗。长期结果显示，225例患者仍在随访中。其余4例因其他疾病而死亡。在随访期间（中位57 个月），没有任何患者出现复发或远处转移。回归分析显示肿瘤大小是GITS高分裂指数（5/50 HPF）的危险因素（P＝0.002）。

结论：ER对于≤4cm的起源于胃固有肌层的GIST是一种有效和安全的方法。对于一些中度或高度复发风险的GIST，可能需要辅助治疗和/或额外的手术，以减少复发或转移的风险。

GIST的内镜治疗可谓方兴未艾，对于外科医师而言，接受，或者不接受，她就在那里。之前内镜治疗GIST最大的被诟病之处在于拿不出长期随访的数据，现在，数据来了，而且本文的数据堪称完美。我个人的观点是：小GIST的内镜治疗是不可逆的时代潮流，绝大多数接受有丰富经验的内镜医师治疗的GIST可以获得与手术切除一样的肿瘤学安全性和比外科手术更小的创伤。譬如本文，所有的内镜治疗都是由同一个内镜医师实施的，问题是这位内镜治疗专家的技术水平是否可以代表大多数中心的内镜诊疗水平，也就是说该技术是否可以轻易推广普及。我认为内镜治疗GIST还是需要设立一定的门槛，一方面是操作医师的资质（内镜下治疗学习曲线），一方面是GIST肿瘤本身的纳入标准。本文将肿瘤大小标准定为≤4cm，我认为有待商榷，从作者提供的数据显示，229例肿瘤中位大小1.9cm（四分位距1.55-2.40cm），也就是说本研究中成功接受内镜治疗的＞3cm以上的GIST只占少数，更别说4cm的肿瘤了。作者据此得出该技术可安全有效治疗≤4cm的胃GIST似乎有些依据不足。GIST的内镜治疗，en bloc整块切除是相当重要的，这包括整块从胃壁切除，也包括整块从食道取出，因为这关系到后续的病理学评估的准确性，一个长径为4cm的梭形肿块从食道取出不难，但一个直径为4cm的球形肿块要从食道取出着实不易。本文还有两个瑕疵之处：一是对于病理学诊断切缘阴性的交代不是很清楚，二是患者术后随访的频率与手段与GIST诊疗指南有出入，尤其是病理诊断为中高危的GIST患者以及接受内镜下胃壁全层切除的患者（这部分患者有潜在发生腹腔内转移的风险）。

(A Novel Pathological Prognostic Score to Identify “Very High-Risk” Patients: a Multicenter Retrospective Analysis of 506 Patients with High Risk Gastrointestinal Stromal Tumor)Liu X, Qiu H, Wu Z, et al.State Key Laboratory of Oncology in South China; Collaborative Innovation Center for Cancer Medicine, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou, 510060, China. Department of Gastric Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 651# East Dongfeng Road, Guangzhou 510060, Guangdong Province, ChinaJ Gastrointest Surg. 2018 Jul 20. doi: 10.1007/s11605-018-3799-5IF: 2.813

目的：在高危胃肠道间质瘤（GIST）中，基于手术标本病理学参数确定更好的风险分级标准，并应用新的评分系统评估根治性切除术后患者的临床结果。

方法：我们回顾性评估了从2001年到2015年在四个中心以根治性切除术作为初始治疗的506例高危GISTs。

结果：多因素分析显示，只有Ki-67标记指数（LI）和核分裂指数是影响总体生存（OS）的独立预后因素。对于这两种肿瘤相关的病理因素，Ki-67 LI＞7%与核分裂指数≥7/50HPF分别计1分。总分即为病理预后评分（PPS）。当Ki-67 LI和核分裂指数被PPS所取代时，多因素分析仍显示PPS为总体生存的独立预后因素（HR 2.719; 95% CI 1.309–5.650; P = 0.007）。PPS为0、1或2的患者的5年生存率分别为91.8%、79.8%和51.0%（P = 0.001）。而且，PPS评分增加（PPS=2）与肿瘤体积增大、非胃部的肿瘤和开放性手术切除有关（均P<0.05）。

结论：PPS为影响高危GISTs患者术后生存的独立预后因素，其可能有助于为这些患者选择合适的治疗方案。

这是一篇来自我国中山大学肿瘤防治中心、华中科技大学同济医学院附属同济医院、南方医科大学南方医院和广东省人民医院四个中心的大样本回顾性研究。GIST的风险预测一直是大家关注的问题，目前我国临床常用的是改良的NIH危险度评估标准，通过评估原发手术切除标本的肿瘤大小、核分裂象、肿瘤部位和肿瘤是否破裂，将GISTs分为极低危、低危、中危和高危。但是，目前对高危GIST患者的随访缺乏指南。另外，部分高危GIST是否应该延长服用伊马替尼也没有定论。该文章提出的PPS评分将高危GIST进一步分类，可能提示“极高危”的GISTs患者，为将来对这部分患者制定细致的治疗和随访标准提供了基础。

(Evaluation of Clinical Plus Imaging Features and Multidetector Computed Tomography Texture Analysis in Preoperative Risk Grade Prediction of Small Bowel Gastrointestinal Stromal Tumors)Jiayi Yan, Xuesong Zhao, Shuai Han, Ting Wang, Fei Miao上海交通大学附属瑞金医院J Comput Assist Tomogr. 2018 Jul 14.doi: 10.1097/RCT.0000000000000756.

本研究旨在评价临床联合影像学征象和多排CT纹理分析在小肠胃肠间质瘤（GIST）术前危险度分级中的预测作用。研究入组213例小肠GIST患者，回顾性分析临床特点和MDCT征象。根据NIH标准确定肿瘤危险分层。应用随机森林模型评估危险度分层的相关性。临床联合影像学信息显示，受试者工作特征曲线的AUC值为92%。基于MDCT门脉期图像的纹理分析的AUC为93.3%，与临床联合影像学特征模型无统计学差异（P＝0.378）。联合临床加影像学特征和MDCT纹理分析的AUC为94.3%，高于临床联合影像学特征模型的AUC（P＝0.042）。

结论：纹理分析可能成为小肠GIST术前危险度分层的重要工具。

单中心213例小肠GIST手术患者且有完整的临床、病理和影像学资料，体现了国内医院在病例数量上的优势以及资料保存的完备性。研究对象仍是GIST危险度分层，主角仍是人工智能图像纹理分析，不同于以往多数研究的是，最终结局皆大欢喜：AI纹理并不优于临床+影像，大家水平相当；而只有三方结合，临床信息、影像医生总结的征象、AI纹理特征联合在一起，预测GIST危险度分层的效能才达到最佳。从数据上支持了“人工智能无法替代影像医生，只能是影像医生助手”的观点。希望能够见到更多类似大样本且多中心的GIST影像组学研究，不断验证和完善这一人工智能手段，尽快推进临床落地应用。

(Pattern Classification for Gastrointestinal Stromal Tumors by Integration of Radiomics and Deep Convolutional Features)Zhenyuan Ning, Jiaxiu Luo, Yong Li, Shuai Han, Qianjin Feng, Yikai Xu, Wufan Chen, Tao Chen, Yu Zhang广东南方医科大学生物医学工程系IEEE J Biomed Health Inform. 2018 May 29.doi: 10.1109/JBHI.2018.2841992.

恶性潜能预测是胃肠间质瘤（GIST）计算机辅助诊断（CAD）系统中最重要的任务之一。以往这方面研究建立在影像医生对于CT发现的主观评价基础之上。在各种方法中，影像组学和深度学习算法，特别是卷积神经网络（CNNs），最近被证实优于现有医学图像模式识别技术而获得巨大成功，并迅速成为该领域的领先方法。然而，现有的方法通常将影像组学或深卷积特征独立地用于模式分类，倾向于只考虑全局或局部特征。在本文中，作者介绍了一个包涵影像组学和CNNs筛选的不同特征的混合结构模式，分别构建全局和局部卷积特征选择的影像组学和CNNs模型。之后，利用不同的影像组学和深卷积特征来进行GIST分类。在这种新的汇集策略下，可在同一个病例中集合54个3D深度卷积特征，并将这些特征与影像组学特征相结合，构建随机森林（RF）分类器。作者认为该方法可以广泛用于多个临床数据集的评估，分类性能（曲线下面积AUC：0.882；95%置信区间CI：0.816-0.947）优于单独应用影像组学（AUC：0.807；95% CI：0.724-0.892）和CNNs（AUC：0.826；95% CI：0.795-0.856）。

本期两篇影像学文章均是关于人工智能影像组学的研究，一篇数理基础，一篇应用，切入点都是GIST的危险度分级。浩浩荡荡燎原之势的人工智能终于烧到了GIST这个小村落。近年来人工智能影像组学成为研究的热点。一些靠影像医生主观评判准确率不高的领域和方向（如胃肠道肿瘤的分期和评效）成为了组学研究的切入点。本文研究的GIST危险度分层即属于此种情况：危险度对GIST的治疗选择有重要意义，既往影像学研究报道也很多，但多数都是借助医生总结的简单征象（如大小、形态、坏死囊变等）进行粗略分类。而影像组学利用人工智能图像纹理分析技术，可提取成百上千乃至上万个图像特征，理论上比医生主观评判的征象更加全面且客观。本篇研究的核心主要在方法学的改进，作为理工小白，有幸邀请到中科院自动化所的方梦捷博士友情点评，对于研究具体步骤概括如下：1、对肿瘤区域手动分割；2、对区域基于特征方程提取影像组学特征作为全局特征；3、在肿瘤区域内提取多个小三维体，训练一个5层卷积神经网络，并将多个三维体的卷积输出通过池化合并，作为局部特征；4、同时使用全局特征和局部特征建立一个随机森林分类器，进行危险度分类。该研究方法上区别于一般影像组学，加入了深度学习特征，对比实验的结果比较理想，但就方法类文章而言创新性并不高。

(Secreted protein acidic and rich in cysteine-like 1 suppresses metastasis in gastric stromal tumors).Shen C, Yin Y, Chen H,等四川大学西南医院普外科BMC Gastroenterology  F=2.731

作者运用蛋白芯片技术对几对恶性程度不一样的胃GIST组织进行了分析，发现SPARCL1在高度恶性组织中表达显著下调，并在体外大样本中进行了验证，发现SPARCL1表达是胃GIST的独立预后因素，并对SPARCL1的功能进行了体外细胞探索，证实SPARCL1表达下调可促进细胞的迁移侵袭能力。

笔者觉得（纯属个人观点，不代表大众），该文章如果稍微从设计上、书写上、结果的提炼上多下一点点功夫，就会发到更好的杂志上，总觉得浪费了这么多病例（纳入了近100例胃GIST）。据报道，SPARCL1在大部分肿瘤中表达下调，发挥抑瘤作用，当然也有在其它肿瘤中高表达的报道。该文章中，SPARCL1在72.4%的GIST组织中高表达，而且根据作者少样本WB结果，SPARCL1在肿瘤组织中表达均低于正常组织，这不免让读者对SPARCL1的真实表达情况提出质疑。SPARCL1理应是分泌型的细胞外蛋白，不知作者在IHC检测GIST组织阅片时是否考虑到。作者通过体外研究（体外研究仅用一种细胞系）发现，下调SPARCL1表达细胞的转移能力增强，这样，就很难让读者通过研究结果提炼出SPARCL1的具体作用，因此，作者的结论也有点点牵强：SPARCL1具有一定程度的恶性抑制潜能。

(FoxM1 is regulated by both HIF-1α and HIF-2α and contributes to gastrointestinal stromal tumor progression)Bai C, Liu X, Qiu C, et al. Department of Pathology, Changhai Hospital, Second Military Medical University.Gastric Cancer. 2018. Epub 2018/06/28. doi: 10.1007/s10120-018-0846-6. PubMed PMID: 29948390.

背景：FXM1在多种疾病中具有重要的调节作用。然而，FXM1在胃肠道间质瘤（GIST）中的表达机制尚不完全清楚。

方法：采用免疫组织化学、定量PCR、Western blot、CCK-8、划痕实验和基质胶侵袭试验检测FISM1蛋白表达及生物学功能。用染色质免疫共沉淀法和荧光素酶报告检测试剂盒及体内肿瘤生长试验研究缺氧诱导因子（HIF）信号在FXM1表达中的作用。

结果：FXM1在高增殖和侵袭性GIST标本中高表达。FXM1上调与GIST标本HIF-1α和HIF-2α表达呈正相关，缺氧诱导FISM1在GIST细胞中表达。在功能上，FXM1的异位表达显著促进GIST细胞增殖、细胞周期进程、迁移和侵袭，而低氧GIST细胞内源性FXM1的敲除具有相反的作用。在缺氧条件下，HIF-2α转录调控FXM1分子，而HIF-1α和HIF-2α在缺氧条件下上调。异种移植瘤的数据进一步证实HIF-1α和HIF-2α对FXM1的调节作用，并证明HIF-1α和HIF-2α同时下调抑制GIST肿瘤生长。

结论：我们的数据证明了FXM1在促进GIST进展中的关键作用，并发现了一种新的HIF-1α/HIF-2α-FXM通路。以上发现表明FXM1作为一种可能的新分子靶点，用于设计新的治疗方法以控制GIST进展。

近年来大量的研究证实FoxM1在多种恶性肿瘤细胞中过表达，包括肝脏、前列腺、脑部、乳腺、肺脏、结肠、子宫、卵巢、皮肤、口腔、血液和神经系统的恶性肿瘤，并且与肿瘤的分期相关。此外，FoxM1能通过对下游肿瘤相关基因调控来影响肿瘤的侵袭和远处转移。本研究提示FoxM1在GIST进展中的作用，进一步深入了解GIST潜在新靶点，有利于推动新的抗肿瘤药物的发展和应用。

然而正像本研究作者在文中所指出，该研究的人群特征、测序方法的变化、随访周期等因素均可影响实验的结果，期待后续研究深度发掘FoxM1在GIST进展中的作用。

(Postoperative imatinib in patients with intermediate risk gastrointestinal stromal tumor)Wu X, Li J, Shen L, et al.Department of GI Oncology, Laboratory of Carcinogenesis & Translational Research for the Ministry of National Education, Peking University School of Oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, China.Future Oncol. 2018 Jul;14(17):1721-1729. doi: 10.2217/fon-2017-0691. Epub 2018 Jul 4.  IF：2.369

研究纳入了北京大学肿瘤医院与人民解放军总医院的192例中度复发风险胃肠间质瘤的患者，其中99例接受伊马替尼辅助治疗1-3年，93例患者仅接受观察随访，治疗组中仅一例野生型患者复发，复发率1%，观察组9例复发，复发率9.7%，其中外显子11缺失突变4例，非缺失突变2例，野生型1例，基因型未知2例；对比观察组，伊马替尼辅助治疗显著降低了GIST复发率（p=0.023），亚组分析中，外显子11缺失突变患者、小肠/直肠GIST辅助治疗获益更加明显。这项回顾性研究显示了伊马替尼辅助治疗中危GIST可能获得进一步的生存改善。

这是笔者与301医院共同完成的一篇回顾性分析，第一次与301医院合作，笔者感觉无比神圣！之所以开展这样一项研究，是因为在当时在国内外尚未一项专门以中危GIT为研究人群的研究，也因此，在中危GIST辅助治疗领域，一直存在较大争议。这项研究尽管是回顾性分析，但还是回答了一些问题，比如：中危GIST辅助治疗的确可能获益；外显子11缺失突变、直肠或小肠GIST中危人群获益更加明显，这有助于我们对中危人群的辅助治疗获益有更加深入的认识。

这篇文章是笔者论文投稿经历时间最长的论著，从首次投稿到正式发表历时3年，凸显了笔者的愚笨与懒惰！不过最终得益于朋友的帮助与笔者打不死的小强精神，使得这篇文章得以发表，终未辜负欣哥的期盼。也希望这项研究对GIST治疗有所帮助。笔者决定以后尽可能少写这些回顾性分析了，费时费力IF低！笔者共在Future Oncology发表过三篇文章，结果这个杂志这几年的IF越来越低！自觉罪过很大！

(A comparative study of treatment of gastro-intestinal stromal tumors with laparoscopic surgery: a retrospective study)Bin He , Su Yan , Rui Li , Hongqing Qiu , Jianchen Tu苏州大学附属第一医院消化内科，中国苏州；JBUON 2018; 23(3): 820-825 ISSN: 1107-0625, online ISSN: 2241-6293 • www.jbuon.com

目的：分析内镜黏膜下剥离术（ESD）与腹腔镜下间质瘤切除术的临床疗效及并发症，探讨ESD治疗间质瘤的临床价值及并发症。

方法：对2012年1月至2016年1月我院治疗的146例胃间质瘤患者进行回顾性分析。患者分为ESD组和腹腔镜手术组（LS）。对手术时间，术后饮食恢复时间，术后排气时间等进行观察和分析。

结果：术后饮食恢复时间、术后排气时间、住院时间和住院费用ESD组较LS组好（P＜0.001）。术中无显著性差异。ESD组与LS组的手术时间（P＞0.05），手术时间比较差异有统计学意义（P＞0.05）。ESD组的时间长于LS组（P＜0.05）。胃体和胃窦的手术时间间质瘤较ESD组更短（P＜0.05）。肿瘤直径无显著性差异，有丝分裂数Flether分类各组间差异有统计学意义（P＞0.05）。发病率无显著差异术后出血、切口感染及复发组间比较有显著性差异（P＞0.05）。

结论：内镜治疗GSTS是安全可行的，是优于腹腔镜切除术。

本文对146例胃间质瘤患者进行回顾性分析，通过对比术后饮食恢复时间、术后排气时间、住院时间和住院费用；手术时间、术后出血、切口感染及复发组间比发现行ESD组的结果均优于腹腔镜组的患者。说明内镜治疗GSTS是安全可行的，也是优于腹腔镜切除术。我们知道随着内镜技术的提高以及腔镜技术的普及，越来越多的GIST患者收益与微创手术治疗。在减少身体创伤同时获得良好的治疗效果，降低医疗负担。当然，对这部分可行腔镜手术的患者需要进行充分的术前、术中及术后的评估，我们知道内镜手术相对于腔镜手或者开放手术无法充分评估胃肠道浆膜面肿瘤的生长情况，这就有可能出现潜在的遗漏可能。尽快随着靶向药物治疗的部应用，分高危患者术后并不会表现出肿瘤复发、转移等情况。但同时因此掩盖由于手术方式选择不当而导致的术后播散、复发、转移的病情，当然这并不在本文的讨论范围。内镜手术技术的提高对孤立的、小直径的GIST的治疗切实有效。我们如何平衡患者近期疗效和远期生存预后，仍然是临床医生的挑战。同时，我们也看到GIST的内镜治疗技术的提升也为部分患者提供更多的选择。也如本文所说的，需要更多样本、临床中心的研究来充分评估ESD的安全、有效性，这是一个良好的开端。

(Gastric fundus splenosis with hemangioma masquerading as a gastrointestinal stromal tumor in a patient with schistosomiasis and cirrhosis who underwent splenectomy: A case report and literature review)Bing Guan, MD, PhDa,∗ , Xiao-Hong Li, MDb , Liang Wang, MDc , Min Zhou, MDd , Zhi-Wu Dong, PhDe , Guo-Jun Luo, MDf , Ling-Ping Meng, MDg , Jun Hu, MDh , Wei-Yun Jin, MDi上海市第六人民医院金山分院病理科，上海DOI:http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000011461

背景：脾组织植入是脾组织异位自体移植。胃脾脏组织植入模仿胃肠道间质瘤（GIST）十分罕见。胃脾脏组织植入合并血管瘤并没有文献报道。

患者介绍：我们报告一个74岁的血吸虫病肝硬化脾切除术后妇女发现胃底肿块。术前计算机断层扫描和超声内镜检查发现提示是胃肠道间质瘤。诊断：肿块位于胃底肌内，3.9x2.8x2.4cm，深红色。通过手术在肿块中还发现11厘米的红色紫色结节。在显微镜检查中，将形成良好的脾脏组织被分成两个间室-其中一个异位脾脏结节主要由富肌细胞的大血管组成。最终病理诊断为胃脾脏组织植入合并血管瘤。

干预：在多学科会议讨论后，患者被认为是胃镜下的GIST切除术。在剥脱、黏膜下、黏膜下层、肌层及表面扩散，电凝效果止血极为困难。因此，内镜手术被停止，在病人家属沟通后，将采用保留胃的腹腔镜+胃镜双镜手术。由于多方的粘连和肿瘤部位隐蔽，我们停止了双镜联合手术方案。考虑到一个恶性的可能性比较多，最终决定采取传统的手术切除。然后通过手术切除肿瘤。结果：患者术后第10天愈合良好，出院。

教训：胃脾疾病与血管瘤是相关的，其发病机制可能有直接的联系。适当的病史采集和TC-99m热变性红细胞脾显像（TC-99MHDRS）是有价值的。病理诊断是金标准。手术治疗胃脾脏组织植入合并血管瘤是一种合理的治疗方法。

脾组织植入是脾组织异位自体移植。而在胃中出现脾脏的异位植入在1937年是就有见报道。这并不是一个肿瘤性的改变，而是正常组织的移位，并无肿瘤的特性。然而当胃脾组织植入合并血管瘤时，肿块的特性较难以判断，术后病理明确诊断的金标准。这也同时提示临床医生，在对胃肠道间质瘤术前、术中评估时候，需要开阔思路。在的采集病史同时，CT及超声内镜的评估对这部分患者显然是不够充分的。这也向临床医生提出了挑战，TC-99m热变性红细胞脾显像可能对发现异位脾脏有价值，然而却不是一个能够写入术前常规的选择。因此，这部分病人的评估是否能够通过提高CT及超声内镜的诊断技术而获益，也需要影像科医生提高对胃脾组织植入这种罕见病的认识。

(Primary Extragastrointestinal Stromal Tumor on FDG PET/CT)Yanyan Zhang, Annan Zhang, Le Song, Xinxin Li, Weifang Zhang北京大学第三医院核医学科Clinical Nuclear Medicine; revision accepted May 31, 2018

DOI: 10.1097/RLU.0000000000002200

原发性胃肠外间质瘤非常罕见，本文报道一例66岁男性，颈部椎旁胃肠道外间质瘤，累及邻近椎体附件骨质，PET呈明显高代谢表现，SUV值达到14.3，胃肠道区域未见明确病变。

(Pemphigus foliaceus associated with imatinib therapy in a patient with gastrointestinal stromal tumor)Chen WS, Chen YJ, Yang CS, et al.台湾台中荣民总医院皮肤科 Int J Dermatol. 2018 Jul 11. doi: 10.1111/ijd.14142. IF: 1.541

这是一篇关于伊马替尼治疗GIST皮肤不良反应的短篇通讯。1位GIST肝转移的患者术后接受了伊马替尼（格列卫）的治疗，4个月后出现了后背和腹部皮肤的进行性、非瘙痒的鳞屑痂（见附图），皮肤活检提示表皮层的棘层松解，微生物检测阴性，免疫荧光提示细胞间显著IgG沉积伴表皮上层C3沉积，故诊断为伊马替尼相关的落叶型天胞疮，经过暂停伊马替尼治疗并口服强的松龙及咪唑硫嘌呤1个月后，患者症状得以改善。在重新应用伊马替尼后，患者再次出现背部类似皮肤改变，因此予以永久停用伊马替尼并改为舒尼替尼，同时口服强的松龙后，患者皮肤症状得以缓解，在其后2年的随访中，患者未再出现皮肤病变。

不久前，我还与我院皮肤科医师讨论过靶向药物治疗引起的皮肤不良反应，这位医师提到部分伊马替尼治疗中出现皮疹的患者在停用伊马替尼并予激素治疗使症状得到控制后，在恢复伊马替尼后可能再次出现皮疹，其中少部分患者可能会出现超敏反应综合征，出现剥脱性皮炎和大疱性表皮松解，严重时甚至会危及生命。当时我对这个说法还将信将疑，现在这则短篇通讯无疑再次给我敲响警钟，必须认真对待GIST患者在靶向药物治疗中出现的任何副反应。

落叶型天胞疮（PF）是一种获得性免疫性皮肤病，它是在表皮颗粒层中以细胞间黏附糖蛋白、桥粒芯糖蛋白-1为靶点的循环IgG导致的，可引起表皮浅层发生棘层松解。青霉胺或巯基巯甲丙脯酸是最常见的药物相关性PF的罪魁祸首。本例报道的PF表现出与伊马替尼药物暴露时间的明显时序关系，提示是伊马替尼相关性PF。虽然最常报道的伊马替尼相关皮肤反应是在治疗的最初几周内出现瘙痒性红斑，通常用抗组胺药或类固醇治疗，而不需要永久性停药，但是本例报道的PF属于严重的皮肤反应，虽极为罕见，临床医师应予高度重视。

(Tumor-targeting Salmonella typhimurium A1-R suppressed an imatinib-resistant gastro-intestinal stromal tumor with c-kit exon 11 and 17 mutations)Kentaro Miyake, Kei Kawaguchi, Masuyo Miyake,等美国安泰康生物技术公司Heliyon

作者运用一例imatinib耐药GIST手术标本构建了小鼠原位（胃前壁）PDX模型，将该PDX模型分成三组：对照组、imatinib治疗组、鼠伤寒沙门菌A1-R治疗组，观察三组中肿瘤的抑制情况。结果表明，与对照组相比，鼠伤寒沙门菌A1-R可显著抑制肿瘤生长，而imatinib无显著抑瘤作用。

估计很多读者跟我一样，最感兴趣的是杂志名Heliyon，这个时候度娘还是很有用的，Heliyon是爱思唯尔新推出的全文在线开放获取期刊，可以发表所有学科的高质量原创研究成果，其灵感来自于希腊神话中的太阳神Helios （亦作 Helius）。期刊以Helios 的变体Heliyon命名，昭示着Heliyon的创刊主旨：照亮跨领域的学术研究，这主旨很不错。

这应该是一篇个案报道，其实有关鼠伤寒沙门菌抑制肿瘤生长的报道已有不少。鼠伤寒沙门菌是一种厌氧菌，具有定植于肿瘤组织特点，可通过多种机制发挥抑瘤作用，如诱发白介素、肿瘤坏死因子等释放；与肿瘤细胞争夺营养；引起肿瘤部位炎性反应；等等。作者运用其构建的减毒鼠伤寒沙门菌A1-R菌株探索了在一例imatinib耐药GIST中的抑瘤作用，与对照组及imatinib治疗组相比，的确观察到鼠伤寒沙门菌A1-R的抑瘤作用，虽得到预期结果，但真正临床应用的前景尚不可预估。

(A unique model for SDH-deficient GIST: an endocrine-related cancer)Powers JF, Cochran B, Baleja JD,等美国波士顿塔夫茨医学中心病理与实验医学系Endocr Relat CancerIF=5.331

文章报道了一例17岁男孩的GIST组织标本体外建模情况。该患者携带SDHB的胚系突变（423+1G>A），其家族中两位男性亲属具有副神经节瘤的病史。患者病灶原发于胃，原发病灶切除后3个月，残胃部出现肿瘤复发，肿瘤长达15cm，并且发生腹腔播散转移。商业化公司运用一处腹腔转移病灶构建了PDX模型，作者则运用第三代移植瘤组织进行了体外传代培养，至第六代。作者对原发肿瘤组织、复发组织及移植瘤组织进行了分子病理学鉴定。结果发现，与原发肿瘤组织相比，PDX组织发生了较大改变，如PDX组织中的细胞几乎全是非常小的圆形，且细胞外具有很多粘液状物质；电镜下，PDX来源的细胞中线粒体肿胀明显，且具有很多自噬囊泡，具有自噬活性。这些特征可能是由于患者携带SDHB胚系突变及KRAS G12D体细胞突变导致。深入研究发现，乏氧与氧化应激可能是该类肿瘤生长的主要驱动因素。结果也说明，肿瘤生长与存活需要乏氧与氧化应激之间取得平衡方可实现。虽然氧浓度下降可促进肿瘤细胞存活，但加入抗氧化剂后存活更好，意味着增加氧化应激的药物可能具有潜在治疗价值。此外，靶向自噬的药物也有可能通过诱导自噬性细胞死亡而成为潜在的治疗策略。

笔者将该英文题目翻译成中文后略作了修改，毕竟有时中英文互译时有隔阂。这也算是一例个案报道，虽然文章看起来复杂，但总体上来讲，就是说明SDH缺陷型GIST与常规GIST具有不同，作者通过检测了很多代谢物，表明SDH缺陷型肿瘤是一种内分泌相关性肿瘤。并且通过系列分析（文章涉及一系列分析，感兴趣者可参照原文，不感兴趣者不必追究，略微复杂）发现，可能抗氧化剂或靶向自噬的药物有可能是该类肿瘤的潜在治疗策略，不过光靠体外研究可能不足以服众，尚需临床进行验证。

(Feasibility of robotic resection of gastro-intestinal stromal tumors along the entire gastrointestinal tract)Guerra F, Paolini C, Vegni A, et al. Division of Oncological and Robotic General Surgery,Careggi University Hospital, Florence, Italy.Updates Surg. 2018. Epub 2018/07/19. doi: 10.1007/s13304-018-0568-7. PubMed PMID: 30019164.

在过去十年中，机器人手术作为胃肠道恶性肿瘤的有效治疗手段，其疗效令人鼓舞。 作者回顾性分析了其医院连续收治的接受机器人手术治疗的GIST患者的预后资料。 本研究共有36例患者，中位年龄70岁。切除的肿瘤位于食管、胃、十二指肠、小肠和直肠。围手术期并发症发生率为8%，无死亡病例。所有病例均获得R0切除。中位随访25个月，35例无病生存，1例死于转移性疾病。机器人手术是以微创方式切除胃肠道任何部位的GIST的有效选择。

由于机器人手术具有独特的放大效应、三维视野、灵活性、平稳度高等特点，使得其广泛应用于胃肠道微创手术中。对于GIST的微创手术而言，目前NCCN指南推荐在某些特殊解剖部位（胃大弯、胃前壁、空肠、回肠）的GIST，可考虑由经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。本研究提示机器人手术可用于胃肠道GIST切除，并发症低、预后佳。然而回顾性研究的本质，缺乏对照组，样本量较小等缺点降低了本研究的证据等级，并且由于随访周期较短，对长期预后评估有限，尚有待前瞻性多中心随机对照试验来进一步评估其疗效。此外机器人手术较昂贵的费用使得其在国内推广受到限制。

(Outcomes After Surgical Resection Differ by Primary Tumor Location for Metastatic Gastro-intestinal Stromal Tumors: a Propensity Score Matching Population Study)Gaitanidis A, Alevizakos M, Tsaroucha A, et al.希腊 德谟克利特大学色雷斯医学院 亚历山德鲁波利斯大学总医院 第二外科部；J Gastrointest Cancer. 2018. PMID: 30033508   DOI: 10.1007/s 12029-018-0137-9

目的：原发肿瘤的位置已被认为是胃肠道间质瘤（GIST）患者的重要预后因素。本研究旨在确定原发肿瘤位置如何影响转移性GIST切除术后患者的预后。

方法：在监测流行病学和最终结果（SEER）数据库中选取确诊为GIST并伴有远处转移的患者。采用匹配倾向性评分匹配（PSM）方法匹配分析接受手术的患者和未接受手术的患者。

结果：经过PSM分析，570例得到验证（男334例，占58.6%；女236例，占41.4%。年龄62±13.9岁）。胃部肿瘤占绝大多数（325例，占57%），其次是小肠（136例占23.9%）、结直肠（19例占3.3%）、腹膜后/腹膜肿瘤（23例占4%）。中位随访时间为25.5个月（95%可信区间23~29个月）。接受手术治疗者的疾病特异性生存率（DSS）无论是在单因素（未达到平均值vs.51个月，P＜0.001）还是多因素分析（HR 4.98，95%CI 2.23-1112，P＜0.001）都得到了明显的提高。胃GIST患者的亚组分析显示：手术是改善DSS的唯一重要因素（未达到中位数vs. 39个月，P＜0.001，HR 2.95，95% CI 1.92-4.53）。相比之下，接受手术并不能改善小肠、结直肠癌或腹膜后/腹膜肿瘤的存活率。结论：胃的转移性GIST的外科治疗与生存率的提高有关。对于小肠、结直肠癌、腹膜后或腹膜转移性GIST患者，手术切除后并没有明显的获益。

希腊的这个团队对于原发部位不同的转移性GIST手术的结局进行了非常有趣的倾向得分匹配研究，研究显示：胃的转移性GIST的外科治疗与生存率的提高有关，但是对于小肠、结直肠癌、腹膜后/腹膜的转移性GIST患者而言，手术切除后并没有明显的获益。但是本研究中结直肠和腹膜后/腹膜的样本量太小，再进行亚组分析的意义有限，所以其结论的可信度也会大打折扣。另外预后因素可能很多都可能影响手术结局，比如肿瘤的大小、数目、部位等等。其实就未接受手术的患者而言，其为何未接受手术的原因本身就是一个可能影响预后结局的因素，比如患者一般状况差、肿瘤巨大无法切除、肿瘤与重要脏器关系密切、数目多肿瘤负荷重等。因此，我个人认为本文的临床指导价值有限，具体到具体患者而言，还是应该根据其具体病情来综合评估能否手术。

(Molecular mechanism of D816X mutation-induced c-Kit activation and mediated inhibitor resistance in gastrointestinal stromal tumor)Jiang H, Shao W, Wang Y, et al.Department of General Surgery, Fourth Affiliated Hospital of Nantong University, Yancheng, 224000, ChinaJ Mol Graph Model. 2018 Jul 10;84:189-196. doi: 10.1016/j.jmgm.2018.07.003. [Epub ahead of print] IF 1.885

在GIST中，D816X错义突变成型激活c kit激酶，可导致肿瘤细胞获得对一线或二线治疗药物-TKI的耐药。本研究在分子水平，研究D816X诱导的c-kit结构改变的变构机制。Asp816位于c kit编码区的活化环（A-loop），发生突变后，以中性颉氨酸，组氨酸，酪氨酸或苯丙氨酸替代酸性天门冬氨酸，可从活化环区消除一个负电荷。在这里，我们把c kit激酶依据其突变状态（野生型或突变型）和构象（DFG-in或DFG-out）分成四种。野生型激酶在失活的DFG-out构象中呈静电稳定，而D816X突变可导致构象转变为活化的DFG-in，而后激活激酶。结构分析显示Asp816在DFG-out构象中在蛋白质第一第二层区域是被大量的极性和带正电荷的物质所包围，激酶构象改变为DFG-in，使得基团变为非静电稳定环境。动态模拟发现c-kit从DFG-out构象改变为DFG-in可导致肿瘤对II型抑制剂局灶疗效不佳，而突变诱导的结构重排会参与c kit和I型抑制剂间的相互作用。

这篇文章完全从基因突变后导致受体结构的改变，来阐述为何c kit exon 17突变的基因对一线二线药物都不敏感，好多药学的专业名词看得头晕，看来以后点评小组还要请药学得老师来参加啊。

(Clinicopathologic features and prog-nostic grouping of gastrointestinal stromal tumors in Pakistani patients: an institutional perspective)Hashmi AA, Faraz M, Khan A, et al.Department of Pathology, Liaquat National Hospital and Medical College, Pakistan.BMC Res Notes. 2018 Jul 11;11(1):457. doi: 10.1186/s13104-018-3562-8.

研究依据美国病理学指南分析了52例巴基斯坦胃肠间质瘤的临床病理特征与预后分析，结果显示，中位发病年龄53岁，92%为原发性GIST，其中原发于胃的GIST占57.7%，75%GIST细胞形态学为梭形细胞型，53.8%为高危GIST，绝大多数患者就诊时肿瘤长径>10cm，其中大部分为小肠GIST，多数患者核分裂像>5/50HPF，CD117阳性率>95%，无基因检测的报道。

单纯从学术角度看，这篇文章没有太高学术价值，从文中介绍的简单临床病理特征看，与其他国家患者无明显差异，但绝大多数患者发病时肿瘤长径>10cm，核分裂像较高，仍可看成巴基斯坦患者就诊时机普遍偏晚，这可能与国家医疗条件还是相关的。此外，读者可能会觉得高危患者比例应该更高才对，这是由于该文章采用的美国病理学分级标准，与我们常用的NIH分级还是有所差异的。

之所以比较关注这篇文章，只有一个因素，就是这篇文章来自巴铁，在国际贸易形势及其严峻的情况下，7.28环球时报引用对支持我们的两个国家时，竟然拿出了巴基斯坦，既感到巴铁对我们的支持，又有一种莫名其妙的酸楚！我们在世界上的朋友太少了！

(Differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by histopathology and immunohistochemistry)Hirota SDepartment of Surgical Pathology, Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Hyogo, Japan.Transl Gastroenterol Hepatol. 2018 May 12;3:27. doi: 10.21037/ tgh.2018.04.01. eCollection 2018.

胃肠道间质瘤（GISTs）是胃肠道（GI）最常见的间叶性肿瘤，约占GI间叶性肿瘤的80%。虽然大多数GISTs表现为梭形细胞形态，但是10-15%的GISTs呈现单纯的上皮样结构。因此，不仅梭形细胞肿瘤，而且在胃肠道中发生的上皮样细胞肿瘤均为GIST的鉴别诊断对象。绝大部分GIST对KIT免疫组化检测呈现阳性，但大约5％的GISTs表现为KIT弱阳或阴性。既然几乎所有的梭形细胞型GISTs不论何种基因突变类型，KIT均为弥漫强阳性，因此对梭形细胞型GISTs的诊断并不困难。但是，上皮样细胞型GISTs在不同的遗传背景下显示出不同的KIT染色模式。大约一半的伴血小板源性生长因子受体（PDGFRA）的上皮样细胞型GISTs可能表现为KIT弱阳性或阴性。另一方面，结蛋白（desmin）是成熟平滑肌细胞的阳性标记，而S100蛋白是施万细胞的标记物。几乎所有的GIST均表现为desmin阴性；而平滑肌肿瘤，如平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，通常为梭形细胞形态，约占GI间叶性肿瘤的10％，大多表现为desmin阳性而KIT和S100阴性。神经鞘瘤几乎均表现为梭形细胞型，约占GI间叶性肿瘤的5％，几乎所有病例都是S100阳性，KIT和desmin阴性。因此，大多数GI间叶性肿瘤可通过KIT、desmin和S100的免疫组织化学（IHC）进行鉴别诊断。然而，间叶性肿瘤如韧带样纤维瘤、孤立性纤维瘤（SFTs）、炎性肌纤维母细胞瘤（IMTs）、血管周上皮样细胞肿瘤（PEComas）、炎性纤维性息肉（IFPs）很少在胃肠道发生，必须通过检测特异性免疫组化标志物和/或独特的基因改变以明确诊断。

这篇综述对GISTs各亚型及其需要鉴别的其他肿瘤的免疫组化标志物及鉴别诊断要点进行了总结，对基层医院的病理医生有一定的帮助，有助于开拓鉴别诊断的视野。但是，在GIST规范化诊断方面，还是推荐大家按照中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）进行相应的免疫组化和基因检测。

(Current clinical management of gastro-intestinal stromal tumor)Kazuya Akahoshi, Masafumi Oya, Tadashi Koga, Yuki Shiratsuchi日本麻生太郎医院，World journal of gastroenterlolgy, IF：3.3 DOI:10.3748/wjg.v24.i26.2806

胃肠道间质瘤（GISTs）是胃肠道最常见的恶性上皮下病变（SEL）。来源于肌层内的Cajal间质细胞，其特征是络氨酸激酶受体KIT过度表达。从病理角度来说，GIST诊断依赖于形态学和免疫组织化学染色结果（KIT和/或DOG1在间质瘤中通常为阳性）。无转移的间质瘤患者标准治疗为手术切除。GIST合并转移患者通常只能接受络氨酸酶抑制剂治疗而难以根治。因此，早期诊断是改善预后的重要途径。然而，GIST通常为行胃镜检查时发现的SELs，而且许多良性和恶性的情况下表现为SELs。传统内镜活检对于无溃疡形成的肿瘤是比较困难的。多数SELs因此在无组织学诊断的情况下接受治疗。但是，GIST的良好预后与早期组织学诊断和R0切除有关。超声内镜（EUS）和超声引导细针穿刺（EUSFNA）是准确诊断SELs的关键环节。EUSFNA是一种安全有效的早期组织学诊断和治疗方法。该综述概述了当前GIST的诊断和管理的证据，重点是小型SELs的早期处理。

本文为日本学者对胃肠道间质瘤临床管理进行总结的综述文章，主要包括：GIST发病率、病理结果、临床表现、胃镜检查、超声胃镜、肿瘤组织活检、诊断以及治疗等GIST临床处理的各个环节。该综述临床医生了解GIST的全程管理具有指导意义。另外，本文对超声胃镜、超声引导细针穿刺和其他肿瘤组织活检技术进行详细说明，这对非内镜医生具有一定启发。文章多次强调GIST早期诊断具有重要意义。概述了其他SELs与GIST的鉴别诊断以及治疗方面的差异。对于小于2cm的超声内镜为低回声怀疑间质瘤的病例，文章作者认为应该采取积极的态度：大于1cm、超声内镜为低回声需行EUSFNA明确诊断，只有小于1cm的病变才考虑定期内镜随访。可见日本学者对于小于2cm的GIST的处理态度是十分积极的（“要像处理胃肠道癌一样对待GIST”）。

（Successful Laparoscopic Sleeve Gastr-ectomy in Emergency for a Gastric Gastrointestinal Stomal Tumor with Acute Bleeding: A Case Report）Chetta N, Martines G, Picciariello A, et al.意大利 巴里 Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico 普通外科和肝移植科Am J Case Rep. 2018;19:849-853. PMID: 30026461 DOI: 10.12659/AJCR.909798

背景：胃肠道间质瘤（GISTs）是胃肠道最常见的间叶组织肿瘤，胃是最常见的好发器官。完整切除且切缘阴性是主要的和唯一潜在根治的治疗。除了考虑肿瘤大小和部位外，外科医生还需要考虑是选取腹腔镜手术还是开放手术来切除病变。

病例报告：一位有胃溃疡病史的67岁男性患者胃镜检查偶然发现30mm的胃粘膜下病变，未经病理学证实（已取活检），2天后患者出现胸痛、呕血、黑便。最初尝试用肾上腺素注射来实现内镜下止血，然而，患者胃出血复发，直至出现失血性休克。于是患者急诊行腹腔镜袖状胃切除术以控制出血。未出现术中及术后严重并发症，组织学检查结果提示胃肠道间质瘤（GIST）。

结论：腹腔镜袖状胃切除术是一种治疗病态肥胖的减重手术。本报告描述了具有良好的腹腔镜技能的外科医生在危及患者生命的情况下如何安全和有效地进行该手术的临床应用。

作者报道了采用腹腔镜袖状胃切除术成功急诊治疗一例胃GIST大出血患者的临床过程，结果是满意的。不过临床应用的时候还是应该根据患者病变的具体部位来选择合适的手术方式，另外，必须术前明确的确是肿瘤在出血和大概的病变部位。如果病变位于胃小弯侧就无法采用腹腔镜袖状胃切除术，另外在急诊情况下，手术以简单有效为宜，尽可能简单，达到止血的目的即可。而且GIST切除要求切缘阴性即可，袖状胃切除术使患者损失了过多的胃容积和不必要的胃壁缺失是否适宜都值得商榷。

（Small bowel gastrointestinal stromal tumor disguised as an adnexal mass: a source for midgut volvulus）Humenansky, K. M. and R. Gulati.  Arnot Ogden Medical Center, General Surgery J Surg Case Rep 2018(7): rjy157.

背景：腹腔疾病有较多潜在的病理学病因，妇科疾病可与肠道疾病混淆。

病例报告：一例74岁的女性患者影像诊断考虑附件肿块，表现为小肠梗阻，且经保守治疗无效。由于疑似附件肿块，安排了MDT多学科讨论和手术干预，在小肠上发现一巨大外生性肿块，该肿块导致其肠扭转及小肠梗阻。

结论：体格检查和影像学诊断不一致时，应及时考虑进一步治疗。正确的入院诊断是患者治疗的关键，虽然这较为困难，但适当的术前规划可以使患者获益。

GIST临床表现缺乏特异性, 小肠长度长, 肿瘤位置可以不固定,甚至坠入盆腔，容易与相邻的器官病变混淆。 影像学检查如B超、CT、MRI等，有时会将小肠间质瘤误诊为卵巢肿瘤、盆腔肿物等。本例中, 医生根据影像学资料诊断为附件肿块，对于女性盆腔肿物,除考虑妇科疾病外,还应拓宽思路,考虑到小肠肿瘤坠入盆腔所致，当诊断难以明确，有手术指征时，可及时手术探查，避免误诊。

（Coexistence of Primary GEJ Adenocarcinoma and Pedunculated Gastric Gastrointestinal Stromal Tumor）Alkaaki A, Abdulhadi B, Maghrabi AA, et al.Department of Surgery, Faculty of Medicine, King Abdulaziz University, Saudi Arabia.Case Rep Surg. 2018 Jun 11;2018:4378368. doi: 10.1155/2018/4378368. eCollection 2018.

56岁男性，主诉胸骨后疼痛与烧心就诊，既往多年胃食管反流病病史并长期口服PPI，体检未发现阳性体征，血常规正常，但便潜血阳性，血清肿瘤标志物均正常，胃镜提示反流性食管炎并发Barrett食管，贲门处可见一枚息肉并活检，腹部CT提示腹腔肿物，伴中心坏死，病灶源于胃窦大弯，大小6x9.5cm，考虑GIST可能，因担心出血风险，未行活检。食管胃结合部息肉病理诊断为管状腺瘤合并腺癌（原位癌），临床诊断食管胃结合部早期胃癌合并胃GIST，尝试内镜下切除食管胃结合部早期胃癌，但由于病变位置导致切除失败，遂改为开腹手术，切除胃巨大病灶，并对食管胃结合部早期胃癌施行粘膜下切除，术后病理提示食管胃结合部腺癌，T1，切缘-，胃上皮细胞型间质瘤，大小10x7x6cm，核分裂像6/50HPF。患者术后接受伊马替尼辅助治疗并接受每6个月一次的内镜随访。

从搂草打兔子的角度看，诊断胃癌时同时发现小GIST的概率显然更高，这个患者恰恰相反，其早癌的发生显然与长期的胃食管反流病相关。很多时候患者常因为某种不适的症状去做针对性的随诊，但恰恰也因此会忽视其他疾病的检查，特别是早期无明显症状的GIST就属于容易被漏诊的瘤种，该患者发病时GIST已近10cm，显然患者既往检查可能更多是进行内镜随诊，近期内并未进行腹部的影像学检查。该病例的诊断与治疗并无特殊之处，更多的还是提醒患者在对已知疾病进行定期复查随访的时候，不要忽略了其它的常规体检筛查。

（Imatinib-induced Hepatitis in a Patient Treated for Gastrointestinal Stro-mal Tumor: A Rare Adverse Effect）Shah JM, Lin K, Etienne D, et al. Cureus. 2018 Apr 24;10(4):e2529. doi: 10.7759

作者报告一例伊马替尼相关肝损害的病例报告。患者女性58岁，胃GIST术后接受伊马替尼辅助治疗4月，突发乏力、身目黄染4天。谷丙转氨酶1632U/L，谷草转氨酶1450U/L，总胆红素83.8mmol/L，其他包括常见肝炎病毒等病原学检测均为阴性。作者停服格列卫等保守治疗，肝酶有所下降，同时做了肝穿证实急性肝炎的病理改变。住院1周，转氨酶将至500U/L左右水平，出院后肝功能在2月后完全恢复。作者通过检索，发现伊马替尼治疗GIST相关药物性肝损伤的报道有6例。文章提醒临床上应该注意定期检测肝功能，应该对伊马替尼相关肝损提高警惕，及早发现，及早诊断、及早治疗。建议发生严重肝损应中止伊马替尼治疗，对症护肝，必要时肝穿活检。

我没有查询过文献，但应用伊马替尼至今，单纯药物相关严重肝损害确实没有什么印象。像文中例子，肝酶升高超过1000U/L，在以往的经验中，多数是诱发了潜伏的活动性肝炎，而没有及时发现。由于我国乙肝感染率高，乙肝携带状态或潜伏感染在应用伊马替尼的过程中，有可能诱发肝炎活动。这应该引起处方医生的重视。处理的要点首先明确肝损原因，了解乙肝病毒DNA拷贝情况，排除其他类型肝炎，同时停服伊马替尼，服用护肝药并尽快开始抗病毒治疗。尽管伊马替尼大部分通过肝脏代谢，其单纯导致的药物性肝损害多数都是轻度，很少升高超过5NUL。本文提到的病例肝酶上升超过20NUL，的确比较少见。如果确实没有相关处理经验，建议转介患者到消化内科就诊。

（Robot assisted laparoscopic surgery for abdominal metastatic melanoma mimicking a gastrointestinal stromal tumor: A case report and review of the literature）Ye Z, Yang Z, Zheng S, et al. Medicine (Baltimore)2018 Jun;97(26):e11207. doi: 10.1097 IF:2.02

葡萄膜黑色素瘤是最常见的原发性眼内恶性肿瘤，可在早期转移疾病且预后不良。肝、小肠、胃和结肠是最常见的转移部位。然而，葡萄膜黑色素瘤引起的孤立腹部转移极为罕见。文章报告了一例33岁男性，左侧眼内黑色素瘤术后9年发现孤立腹腔占位。术前内镜超声和CT检查均提示胃GIST。患者最终接受了机器人辅助胃局部切除手术。病理证实为黑色素瘤。术后随访3年无复发。本病例提示注意腹部转移性葡萄膜黑色素瘤可能会有类似GIST影像表现。注意勿遗漏相关病史。

（Duodenal neuroendocrine tumor, adeno-carcinoma and gastrointestinal stromal tumor in association with neurofibromatosis type 1: An unique occurrence）Shamila MA, Reddy PS.Department of Pathology, Sagar Hospital, Bengaluru, Karnataka, IndiaIndian J Pathol Microbiol.2018 Jul-Sep;61(3):401-403. doi: 10.4103/IJPM.IJPM_534_17

本文报道了一例60岁的NF-1型患者，因全身瘙痒，尿色变深3个月就诊，经B超，CT检查后考虑壶腹部占位，接受手术治疗（Whipple‘s术）。术后病理提示十二指肠同时性腺癌，GIST和NET。这也是世界上报道的第二例NF-1患者同时性腺癌，生长抑素瘤和GIST。点评：NF-1是位于染色体17q11.2的抑癌基因，其突变会导致全身多个系统疾病，包括恶性肿瘤、发育异常和功能缺陷。其恶性肿瘤的发生率为3%~15%，其中1/4的患者会出现肠道恶性肿瘤。最常见的是NET和GIST，腺癌少见。而这个患者同时性在十二指肠部出现这三种肿瘤，肿瘤大小在1~2cm，比较罕见。约5%的腹腔疾病的患者会出现症状，且往往晚于皮肤的神经纤维瘤或咖啡样斑的出现，而NF-1相关性的GIST多发生于青年，以十二指肠和小肠多见，肿瘤多为多发性的，核分裂相少，以低危患者多见。因患者c kit和 PDGFRA基因无突变，故NF突变型GIST对于伊马替尼治疗效果不佳。

（An Ulcerated Ileal Gastrointestinal Stromal Tumor Disguised as Acute Appendicitis）Ashish Lal Shrestha, Girishma ShresthaDepartment of General Surgery, United Mission Hospital, Tansen, Palpa, NepalDepartment of Pathology, Patan Academy of Health Sciences, Lagankhel, Kathmandu, Nepal

回肠部的胃肠道间质瘤（GIST）表现为急性右髂窝（RIF）疼痛，通常术前难以诊断，极易误诊为急性阑尾炎。

案例介绍：女性，28岁，因脐周突发疼痛，后转移至右髂窝一天的送入急诊室。同时伴有间歇性发热和厌食，无泌尿系统症状。腹部检查示右髂窝处压痛、反跳痛。超声检查（USG）未见明显异常。两名高年资外科医生体均诊断为急性阑尾炎。选择手术治疗，Lanz切口进腹，发现阑尾是正常的，探查回盲部近端3英尺的肠道，没有发现其他病变。正当考虑关腹时，在切口的内侧面看到一处溃疡病变。进一步探查发现一个起源于回肠对系膜缘的7×5cm溃疡病灶，局部有积血和炎性渗出物。行回肠切除吻合术并进行腹腔冲洗。术后病理诊断为溃疡性恶性GIST。

结论：右髂窝疼痛伴局部腹膜炎最常见原因是急性阑尾炎。但当发现阑尾形态正常时，应进一步仔细探查腹腔，避免遗漏。

本文是一篇关于溃疡性回肠间质瘤被误诊为阑尾炎的病例报道。该患者因转移性右下腹痛1天入院，病程中有发热，恶心，厌食，入院查体：右下腹麦氏点压痛反跳痛，查血，白细胞升高，中性粒细胞核左移，生化和泌尿系统检查未见异常，尿妊娠试验阴性，腹部平片和超声均未见异常，CT因医院条件限制未行检查，误诊为急性阑尾炎。另外，对于该急腹症病例的治疗，如果选择腹腔镜探查，发现病灶的几率可能会大大上升，处理起来会更加得心应手。本文为急诊科、普外科医生提供了一个很好的学习机会，在对于急腹症的处理中给予我们很多启示。